經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠7例臨床分析

潞安集團總醫院超聲科 山西 長治 046204

經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠7例臨床分析

宋慧茹

潞安集團總醫院超聲科 山西 長治 046204

目的：探討經陰道彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷、鑒別診斷及治療中的臨床應用價值。方法對7例子宮瘢痕妊娠患者進行回顧性分析，分析其超聲聲像圖表現、治療方案及患者的預后情況。結果7例子宮瘢痕患者按聲像圖表現分為兩型：1胚胎型2不均質團塊型，患者的治療方案與超聲聲像圖中孕囊或包塊的血流情況及其與膀胱及子宮肌層厚度有關，所有患者均行雙側子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤灌注,成功保留子宮。結論經陰道彩色多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠能做出較準確的定位及定性診斷，在鑒別診斷、治療方案、療效評估及治療過程動態觀察方面都有重要的作用。

經陰道超聲；瘢痕妊娠

隨著剖宮產術、子宮肌瘤剔除術等手術的逐年增加，子宮瘢痕妊娠作為其遠期并發癥逐漸引起人們的重視。瘢痕妊娠是指胚胎種植于子宮切口瘢痕處，發生率在 1/1 800～1/2 216之間[1-2]，占所有異位妊娠的 6.1%。本文回顧性分析本院6年來診斷子宮瘢痕妊娠的臨床超聲資料，探討其在子宮瘢痕妊娠診斷、鑒別診斷及治療中的臨床應用價值。

1.資料與方法

(1)一般資料，2007年至2013年10月經本院證實的子宮瘢痕妊娠患者7例。年齡均在(21-37)歲，平均年齡33歲，均有明確的停經史，停經(35-76)天，既往均有剖宮產或子宮手術史。2例臨床表現為停經后無痛性不規則陰道出血，1例表現為陰道不規則出血伴下腹部隱痛，2例表現為無明顯不適，因常規早孕檢查偶然發現，2例表現為藥物流產(服用米非司酮)后大出血就診發現。

(2)儀器與方法：使用美國GEvivid7和LG7型超聲診斷儀，經陰道探頭頻率為8MHz。診斷標準根據1998年Godin提出的診斷標準:宮內無妊娠依據;子宮頸內無妊娠依據;子宮峽部前壁見孕囊生長發育;孕囊與膀胱壁間的肌層組織有缺陷。超聲檢查，囑患者排空膀胱，取截石位，經陰道超聲檢查，常規掃查子宮及附件，了解子宮大小、形態及宮內情況，仔細觀察子宮下段結構、病灶大小、位置、形態、回聲、血供、孕囊的發育情況等，并與子宮縱切面測量孕囊或包塊與膀胱間子宮肌層的厚度。

2.超聲表現及病例類型

超聲檢查結果均為宮腔內未見確切孕囊，子宮前壁下段可見孕囊或不規則的回聲區，孕囊周邊或團塊周邊血流豐富。

具體分型如下:

(1)胚囊型： 4例診斷相對容易，典型超聲表現為妊娠囊位于子宮峽部前壁，妊娠囊較大時可在宮腔下段顯示，中央為無回聲區，外周見高回聲，彩色多普勒血流檢測于妊娠囊外周均顯示有血流信號，或內可見胚芽及原始心管搏動,其中一例胎兒已近12周。膀胱與孕囊間子宮肌壁薄弱，測量其厚度為(1.6-3.8)mm，平均2.9mm。

(2)不均質團塊型：3例，超聲表現不典型，容易誤診，一例被年輕醫師誤診斷為子宮肌瘤,經年資高的醫師審核復查及時發現，應引起重視。主要表現為子宮瘢痕部位混合回聲或低回聲，向外突出，并且與宮腔相通，通常由孕囊型瘢痕妊娠清宮不全或不全流產后形成，殘留的妊娠物繼續生長，可侵入肌層，病灶處常常形成動靜脈瘺，可探測到靜脈血流頻譜和高速低阻動脈血流頻譜，膀胱與不均質團塊間與子宮肌壁薄弱，測量其厚度為(2.1-4.6)mm，平均3.4mm。

3.鑒別診斷

(1)宮內早孕：妊娠囊位于宮腔內，而與子宮峽部前壁相距較遠。而子宮瘢痕妊娠即使妊娠囊較大，一部分位于宮腔，但經陰道超聲仍可看到妊娠囊在子宮峽部前壁顯示，并且此處的肌壁薄弱。

(2)宮頸妊娠：根據病史及宮頸形態鑒別。子宮瘢痕妊娠者均有剖宮產或子宮手術史，而宮頸妊娠者可有可無；子宮瘢痕妊娠者病灶位于子宮下段瘢痕處，宮頸形態正常，而宮頸妊娠者宮頸異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉，外口松。

(3)妊娠滋養細胞疾病：不均質團塊型的子宮瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病。應該結合病史、彩色多普勒及血β-HCG的測定進行鑒別。妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部豐富的低阻血流信號，而子宮瘢痕妊娠包塊表現為包塊周邊的低阻血流；妊娠滋養細胞疾病的血β-HCG水平常常異常增高，而子宮瘢痕妊娠的血β- HCG水平常低于正常妊娠。

(4)子宮肌瘤：不均質團塊型的子宮瘢痕妊娠還易誤診為位于宮頸處的子宮肌瘤，但只要經陰道超聲仔細觀察瘢痕處子宮肌壁厚度不難區分。

4.臨床治療方案：子宮瘢痕妊娠的治療包括保守治療、介入治療或手術治療。本院的這7例患者均采取保守介入治療方案，方案主要為雙側子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤灌注。術后24～72小時行超聲引導下下吸宮或清宮術，術中出血量極少，出血量均(15～30)mL，平均20 mL。術后隨訪血β-HCG均降至正常水平，無并發癥,患者恢復良好，超聲復查未見明顯異常回聲，均成功保留子宮。

5.討論

剖宮產或子宮手術后切口瘢痕妊娠是一種發生在子宮內的異位妊娠，屬于特殊異位妊娠的一種，為子宮手術后常見的并發癥之一。該病由Larsen and Solomon于1978年首次報道，隨著剖宮產及子宮手術的不斷增多，近些年來發病率呈現逐漸增高的趨勢，已經引起了臨床醫學專家的重視[3]。子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上，受精卵在此著床后，常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁。其病因目前尚不清楚，大多數認為主要與剖宮術、子宮肌瘤剔除術等手術操作所致切口部位肌壁與內膜損傷、切口愈合不良、瘢痕太過寬大有關系[4]。女性朋友一旦進行剖宮產或子宮手術，很容易導致內膜損傷，子宮切口處的疤痕組織肌層較為薄弱，不利于孕卵的發育，所以瘢痕妊娠在妊娠早期往往會出現陰道流血，清宮時大出血的狀況也難以避免[5]。然而瘢痕妊娠其臨床表現缺乏特異性，如診斷不及時，易導致子宮破裂及大出血等嚴重并發癥，危及患者生命安全，部分以切除子宮為結局，給年輕婦女帶來終生遺憾，因此早期診斷及正確處理子宮瘢痕妊娠至關重要。所以對于那些有剖宮產或子宮手術史而要求終止妊娠的女性朋友，在術前應當進行常規陰道超聲檢查，以免出現其它嚴重后果[6]，影響患者的正常生活和工作,而對于流產后子宮長時間出血不止,宮頸有包塊者同樣應引起重視。可以說子宮瘢痕妊娠的早期確診與處理能夠有效預防患者出現大出血等其它并發癥，在保留患者子宮及生育功能方面有著重要意義[7]。子宮瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查，經陰道超聲在子宮瘢痕妊娠的早期診斷上的應用還是比較廣泛的，能夠較為準確的確診該病[8]，較經腹超聲能更清楚直觀地看到孕囊或包塊與膀胱間子宮肌層的厚度，有助于患者及早采取相關方法進行治療。同時超聲在子宮瘢痕妊娠治療隨診中也起到重要作用，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要，而超聲引導下也能更準確地完成吸宮或清宮術。在子宮瘢痕妊娠的治療上我們更應該強調個性化的治療方案，根據子宮瘢痕妊娠的部位、妊娠囊侵入宮壁的深度、肌層厚度及病灶大小、血β-HCG水平、陰道出血量，以及患者對生育的要求、經濟狀況等選擇保守治療、介入治療或手術治療。如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經很薄，或已凸向膀胱，則清宮術為絕對禁忌。而對于病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富者，可選擇手術治療，進行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術。而對于無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術。本文7例病人均采用介入保守治療，效果較安全有效，成功保留子宮，患者非常滿意。

總之，經陰道彩色多普勒超聲可清晰顯示子宮瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準確、及時的對子宮瘢痕妊娠做出診斷，并根據病人不同的超聲表現及其他情況選擇個性化的治療方案，并能隨診子宮瘢痕妊娠的治療效果及預后。因此，經陰道彩色多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠能做出較準確的定位及定性診斷，在鑒別診斷、治療方案、療效評估及治療過程動態觀察方面都有重要的作用。

[1]凌玲,汪煉.13 例剖宮產切口瘢痕早期妊娠臨床分析[J].重慶醫學,2010,39(13):1731-1733.

[2]夏曦,李科珍,黃曉園等.特殊類型剖宮產術后子宮疤痕妊娠的手術方式研究[J].華中醫學雜志,2009,33(5):245-247.

[3]肖耀成,胡玉鳳,李海霞等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的價值[J].醫學臨床研究,2010,27(10):1891-1892.

[4]陳珊珊,夏飛,沈宗姬等.彩色多普勒超聲對剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷價值[J].蘇州大學學報(醫學版),2010,30(3):577-578,594,封4.

[5]袁巖,戴晴,蔡勝.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].{H}中華超聲影像學雜志,2009,(04):321-323.

宋慧茹，畢業于山西醫科大學臨床醫學，主治醫師，從事超聲工作近十年，曾赴北京協和醫院進修學習。

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1009-6019(2014)12-0051-02