多學科創傷小組與傳統多科會診處理嚴重創傷病人的臨床意義分析

章桂喜 丘自挺 毛志森 彭海峰 萬新紅 謝建雄

1.香港大學深圳醫院胃腸外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗區人民醫院，廣東 深圳 5180003.深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518000

多學科創傷小組與傳統多科會診處理嚴重創傷病人的臨床意義分析

章桂喜1丘自挺2毛志森2彭海峰2萬新紅2謝建雄3

1.香港大學深圳醫院胃腸外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗區人民醫院，廣東 深圳 5180003.深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518000

目的對比分析多學科創傷小組與傳統多科會診處理嚴重創傷病人的效果，探討多學科創傷小組的創立對于嚴重創傷病人治療的臨床意義。方法回顧性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月間嚴重創傷患者的治療情況，對比分析兩組患者的急診室停留時間、GCS≤8或SPO2<90氣管插管時間、輸血、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間、漏診率、早期死亡情況。結果觀察組患者的氣管插管、輸血、手術探查時間較對照組相比顯著縮短；觀察組患者中出現漏診病例118例，漏診率為7.43%，而對照組患者發生漏診病例194例，漏診率達15.89%，組間對比發現觀察組患者的漏診率顯著降低；觀察組患者中僅23例死亡，早期死亡率（受傷后1周內死亡）為1.45%，與對照組（4.34%）相比顯著降低。結論多學科創傷小組的創立和實施，有效地縮短了患者創傷復蘇時間，提高診斷效率和準確率，同時減少了漏診率和早期死亡的發生，對于嚴重創傷患者的治療具有重要的臨床意義。

多學科創傷小組；傳統多科會診；嚴重創傷；臨床效果

隨著社會的不斷發展，各類交通工具、工業器械的廣泛應用，使得意外事故頻發，這也導致嚴重創傷的發生越來越嚴重，其致死率占到全球死亡人數的12%，而且是44歲以下人群的最主要死因，已逐漸成為威脅人類生命安全的社會性問題[1-2]。由于嚴重創傷的傷情常常涉及多系統、多器官，這就要求多學科共同救治，以明確患者的病情及治療措施。目前，臨床多采用傳統的多科會診分科救治模式，但這一定程度上耽誤了救治的 “黃金時間”，同時易造成漏診，增加并發癥的發生，導致致死致殘率升高[3]。因此，對于嚴重創傷病人如何高效、科學地進行救治，成為困擾外科臨床醫師的焦點問題。該研究回顧性分析自2010年7月—2012年6月及2005年7月—2007年6月間嚴重創傷患者的治療情況，對比分析多學科創傷小組與傳統多科會診處理嚴重創傷病人的效果，探討多學科創傷小組的創立對于嚴重創傷病人治療的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年7月起建立多學科創傷小組以來至2012年6月間，因嚴重創傷經深圳市龍崗區人民醫院急診科入院治療的患者1589例為觀察組，其中，男1425例，女164例；患者年齡為5～62歲，平均年齡為（38.2±15.7）歲；根據患者創傷原因分類，墜落傷638例，車禍傷519例，銳物刺傷276例，其他傷156例；根據受傷部位分類，顱腦傷755例，胸部傷（包括胸椎損傷）335例，腹部傷（包括腰椎及骨盆損傷）318例，頸椎損傷71例，其他傷110，其中多發傷638例。同時，選取2005年7月—2007年6月間采用傳統多科會診方式救治的嚴重創傷病人1221例為對照組，其中，男1107例，女114例；患者年齡為6～65歲，平均年齡為（39.3±17.6）歲；墜落傷467例，車禍傷452例，銳物刺傷207例，其他95例；顱腦傷548例，胸部傷（包括胸椎損傷）261例，腹部傷（包括腰椎及骨盆損傷）291例，頸椎損傷36例，其他85例，其中多發傷512例。所有患者符合以下任一條件：①符合嚴重創傷的診斷標準[4]，即損傷嚴重程度評分（ISS≥16）；②損傷后死亡；③入住ICU24 h以上并且需要機械通氣；④2或2個以上解剖部位損傷；⑤需要緊急開顱、開胸、開腹、骨盆或脊柱手術。

1.2 急救模式

對照組患者入院后由1名急診科醫生和1～2名護士進行吸氧，心電監護，呼吸和循環支持治療，同時進行各項診斷性檢查和全身檢查，確定診斷后組織多科會診，待專科醫生確定病情后轉移至各專科進行確定性治療。觀察組采用多學科創傷小組模式救治，具體內容包括：①遵從嚴重創傷病人救治流程圖的指引（圖1）；②實施院前創傷病人提前通知制度，建立創傷小組和創傷呼叫手機短信平臺，制定創傷呼叫激活標準；③創傷小組的基本成員包括普通外科醫生1名、急診外科醫生1名、麻醉科醫生1名、急診科護士3～5名、放射技師1名；根據病情隨時呼叫腦外科、胸外科、骨科、燒傷科、ICU醫生加入創傷小組；④按照ABCDE（氣道、呼吸、循環、神經系統檢查、全身檢查和體溫保護）優先次序復蘇病人；⑤應用創傷復蘇單元（圖2）；⑥各科室醫護人員協同合作實施救治，并聯式完成各項診斷和治療性措施，隨后由專科醫生進行確定性治療。（該組員包括普通外科醫師1名，急診外科醫師 1名，麻醉師 1名，護士 3～5名，放射技師1名；根據病情隨時呼叫其他專科醫生加入創傷小組；急診外科醫師與專科醫師在創傷復蘇單元共同救治患者并完成交接工作）。

圖1 嚴重創傷病人救治流程圖

圖2 深圳市龍崗區人民醫院創傷復蘇單元

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組嚴重創傷患者的急診室停留時間、氣管插管時間（GCS≤8或SPO2<90）、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間；同時統計各患者的漏診率及早期死亡情況。

1.4 統計方法

數據處理及分析采用SPSS17.0統計學軟件進行，其中，對于急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間等計量資料采用（）表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；對于漏診率、早期死亡率等計數資料采用百分比表示，組間對比行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間的比較

由表1可見，自多學科創傷小組創立以來，觀察組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間較對照組相比顯著縮短，且組間差異有統計學意義（P<0.01）,表明多學科創傷小組的設立能夠有效地縮短診斷和確定性治療的時間，對于嚴重創傷患者的急救具有積極意義。

2.2 兩組患者漏診率及早期死亡情況比較

由表2所示，觀察組患者中118例出現漏診，漏診率為7.43%，而對照組患者中194例發生漏診，漏診率達15.89%；組間對比發現，觀察組患者的漏診率顯著降低（χ2=52.452，P=0.000）。對于早期死亡率，觀察組患者中僅23例死亡，早期死亡率為1.45%（23/1589），與對照組的 4.34%（53/1221）相比顯著降低（χ2=21.964，P=0.000）。

表2 兩組患者漏診率及早期死亡情況比較[n（%）]

3 討論

目前，對于嚴重創傷的急救仍未有固定的模式，限于各醫院的醫療設施和醫護人員配備等自身醫療條件，多以實施多科會診、專科治療的方法，但另一方面，對于嚴重創傷患者而言，往往多科會診的進行也導致治療的黃金時間的流失，對于患者的治療和預后均產生不良影響，因此，隨著臨床研究的深入，急救模式的研究也逐漸成為熱點[5]。陳軼強[6]等通過對114例外科嚴重創傷患者隨機分組，分別采用常規的急救流程和一體化創傷急救模式救治發現，觀察組患者的成功率現顯著高于對照組,表明一體化創傷急救模式對于外科嚴重創傷患者救治具有良好的促進作用。

國外對于創傷救治的研究較多，已逐步形成完善、高效的創傷系統和創傷中心[7-8]。美國外科學院高級創傷生命支持（Advanced Trauma Life Support,ATLS）課程已經在全球63國家培訓超過150萬名醫生；它不但提供了創傷救治領域的一種共同語言，而且它強調多學科創傷小組是創傷中心評審的必備條件[9]。面對任何一名嚴重創傷病人，最有效和最恰當的救治方式是一支有組織和準備著的多學科創傷團隊，這是目前國際上流行的創傷救治模式，也是世界衛生組織推薦的具體做法[10]。本研究通過借鑒澳洲the Alfred創傷中心的技術和服務模式，結合自身的相關資源，成立多學科創傷小組，嚴格遵守嚴重創傷病人救治流程圖，并聯式完成各項診斷和治療，結果顯示，觀察組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間較對照組相比顯著縮短，這有效地提前了急救時間，保證患者能夠在 “黃金時間段”內獲得治療，從而顯著提高患者的治療效果和預后；此外，創傷復蘇單元的設立、多學科創傷小組的參、預先設定的創傷救治的優先原則，都為嚴重創傷患者的病情診斷以及治療提供快速、便捷的條件，因此，觀察組患者的漏診率僅為為7.43%，早期死亡率為1.45%，而對照組患者的漏診率達15.89%，早期死亡率為4.34%，組間相比均顯著降低（P<0.05）。

表1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間比較[(),min]

表1 兩組患者的急診室停留時間、氣管插管時間、輸血時間、CT檢查時間、不穩定病人手術探查時間比較[(),min]

組別 急診室停留時間 氣管插管時間（GCS≤8 或 SPO2<90） 輸血時間CT檢查時間 不穩定病人手術探查時間觀察組（n=1589）對照組（n=1221）tP 20.8±5.233.7±8.549.6110.00012.4±3.741.2±7.4134.7630.00042.1±12.376.5±19.058.0570.00017.6±5.621.5±6.816.2490.00039.9±3.474.5±4.6229.2270.000

綜上所述，多學科創傷小組的創立和實施，有效地縮短了患者急診科停留時間，縮短了診斷和確定性治療的時間，同時減少了漏診和早期死亡的發生，對于嚴重創傷患者的治療具有重要的臨床意義。

[1]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthope dics in patients with multiple injuries is effective,time saving and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409-416.

[2]Boncompte MM,Sucunza AE,Louis CL,et al.Comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive models of emergency care:Atlantic Pyrenees (France)and Navarra(Spain)[J].J Emerge Med,2009,37(2):189-200.

[3]姚元章，孫士錦，譚浩，等.嚴重創傷院內急救的時效性探討[J].創傷外科雜志,2011,13(2):103-106.

[4]曾昆，沈俊，謝雋，等.不同急救模式在嚴重多發傷救治中的應用[J].臨床急診雜志,2012,13(3):211-212.

[5]王正國.創傷救治研究新進展 [J].中華急診醫學 ,2009,18(4):341-343.

[6]陳軼強，孫婓予.一體化創傷急救模式在外科嚴重創傷急救中的應用[J].中國醫學工程,2013,21(12):23+25.

[7]唐華民，張劍鋒，曾光，等.嚴重創傷急救模式專業化思考[J].中國現代醫藥雜志,2012,14(3):129-130.

[8]戴領，胡強.一體化創傷急救模式在外科嚴重創傷急救中的應用[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(13):39-40.

[9]Advanced Trauma Life Support,Ninth Edition[J].American College of Surgeons,2012：26-27.

[10]Guidelines for essential trauma care[J].World Health Organization,2004：69-72.

R473.6

A

1674-0742（2014）05（b）－0069-03

深圳市龍崗區科學技術局（yl-2008085）。

[項目名稱]危重創傷病人多學科聯合救治模式的應用。

章桂喜（1978-），男，廣東揭陽人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：胃腸外科與創傷服務，郵箱：zhanggx@hku-szh.org。

謝建雄，男，副主任醫師，研究方向：醫院管理，郵箱：szlgxjx@163.com。

2014-01-26）