實現綜合性“現代心肺康復”

楊麗華 吳站蓉

北京小湯山醫院保健辦，北京102211

實現綜合性“現代心肺康復”

楊麗華 吳站蓉▲

北京小湯山醫院保健辦，北京102211

“現代心肺康復”是一門涵蓋多學科的治療體系，屬于廣義上的二級預防概念。本文主要分析國內外心肺康復的現狀，闡述心肺康復的生理基礎，著重在實現“現代心肺康復”的實施方案（強調康復評定）和技術手段方面作出比較全面的綜述。

現代心肺康復；二級預防；心肺康復評定

心臟康復是一門涵蓋心血管醫學、康復醫學、營養學、運動醫學、心理學的治療體系[1]，廣義上的心肺康復是指通過康復評定、在生命體征監測下的各種運動訓練、生活方式指導和接受健康教育等手段，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活，并預防心血管事件的發生。心肺康復是慢病管理的一種方式。

1 心肺康復背景知識

1.1 國外心肺康復的現狀

國際心臟康復體系發展已有百年歷史，并且經歷了由被否定、質疑到普遍接受的過程。心臟康復已成為一項蓬勃發展的學科，發達國家冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）病死率的大幅度下降得益于冠心病康復/二級預防。許多國家已將心臟病的康復納入醫保，有些國家甚至規定心臟病患者如果未接受康復治療，再住院的費用保險將減少支付比例[2]。

1.2 我國心肺康復的現狀

近年來我國的冠狀動脈介入手術每年超過30萬例次，病變的復雜程度和治療的成功率并不低于國際水平。但冠心病的治療不僅僅局限于藥物和支架手術，其實，科學的心臟康復是不可缺少的環節，有研究顯示，適宜的心臟康復能夠使總病死率降低20%，心血管病死率降低30%～35%，并可減少患者再住院率和再次血運重建（再支架）率，有效地改善患者的生活質量，使他們回歸到社會、家庭和工作崗位[2]。但目前我國心臟康復體系基本屬于空白，心臟康復事業還處在起步階段，缺乏相應的政策支持，如康復治療項目目前在我國還沒有納入醫療保險，從事心肺康復治療的專業人員還為數甚少，這些實際情況，造成了患者在接受高昂的手術治療后難以實現更為重要的一個環節——康復管理，疾病繼續進展，目前的醫療模式能夠降低冠心病的病死率，但難以控制冠心病的發病率，因為這種醫學模式缺乏對健康的維護和對疾病的預防措施[3]。因此，普及和推廣心臟康復理念，借鑒國外成熟的經驗，開展適合我國國情的心肺康復模式勢在必行[2]。

2 心肺康復的生理基礎

心肺是一個整體，一損俱損。肺功能康復出現于20世紀四五十年代，當時主要用于治療肺結核及小兒麻痹癥引起的呼吸肌麻痹。心臟功能康復則起源于冠心病的康復，有40余年的歷史。起初，由于西方醫學的專業性劃分，心臟病屬于心內（外）科，呼吸系統疾病屬于呼吸科，人們想當然地認為心肺康復應該是心臟康復或者肺功能的康復，人為地把它們割裂開。后來發現心臟和肺的功能密不可分，于是提出了心肺單元的概念，把心肺作為一個整體進行康復治療。心臟和肺是維持人體生命的重要器官，心肺康復，我們從名字上以為就是心臟和肺臟，但其實不然，它還包括了全身肌肉系統的康復訓練。

呼吸病學家Wasserman提出“單獨給心或肺增加負荷是不可能的，所有的運動均需要心臟功能和肺臟功能的協調，以及周圍循環和肺循環的協調作用”，即肺-心-活動肌群的概念。人體的氣體交換包括肺與外界環境的氣體交換（肺的通氣）和體內的氣體交換。前者是通過呼吸運動實現的，后者包括肺泡內的氣體交換和組織里的氣體交換兩個過程，他們都是通過氣體的擴散作用實現的。運動可改善氣體交換，改善肺功能；運動過程中心率加快，心輸出量增加，改善心功能；運動提高機體能量儲備，改善和維持體力，增強運動耐力。

3 實現綜合性“現代心肺康復”

“現代心肺康復”是指通過康復評估、運動訓練、生活方式指導、定期監測和接受教育等，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活，并預防心血管事件的發生。

3.1 從肢體康復走向臟器康復

一提起康復治療，很多人都會想到外傷，腦梗塞患者在疾病穩定以后對肢體功能的康復鍛煉，這是傳統的肢體康復治療模式。

如果一個人的心臟或者肺臟出現了問題，一動就累，一動就喘，而且這個人平時不是躺著就是坐著，長此以往，他的心肺功能只會越來越差，以至于精神不振，手腳無力，肌肉萎縮，一些日常活動可能都無法完成。研究表明，臥床休息的不利影響極大，如患者臥床1周，肌肉體積和肌肉收縮力降低10%～15%，臥床3周，體力工作能力下降20%～25%，大約1/3的心肌梗死患者臥床休息時，易形成下肢靜脈血栓，肺活量降低，肌肉體積和肌肉收縮力降低，長期臥床還會產生焦慮和壓抑等心理反應[4]。所以康復治療模式應該從單純的肢體康復走向科學的臟器康復[3]。

3.2 運動訓練對正常冠狀動脈的影響

3.2.1 運動訓練改善冠狀循環的運送能力經過訓練的冠狀血管床血流增加、毛細血管彌散能力增加，心肌細胞代謝得到改善[4]。

3.2.2 運動訓練使冠狀動脈的結構發生適應性改變運動訓練使冠狀動脈血流量增加，研究資料報道，從事耐力運動者冠狀動脈較粗大；目前研究表明，運動訓練能夠提高冠狀動脈的擴張能力，這一點比冠狀動脈解剖結構的變化更為重要，由于運動導致冠狀動脈血流增大，硝酸甘油試驗表明，服硝酸甘油后，出現冠狀動脈橫切面在運動組比不運動組增大[4]。

3.2.3 運動訓練可預防和改善心肌缺血慢性運動訓練后，運動促進心肌缺血區的側支循環血管生長，至今已有上百篇論文論述了運動與冠狀動脈側支循環的關系，側支循環血流的增加，在一定程度上可改善心肌缺血[4-7]；

慢性運動訓練后，自主神經在降低安靜和運動時心肌耗氧量上起重要作用。運動使得迷走神經張力增加，交感神經興奮性下降，循環兒茶酚胺水平降低，心率減慢，心肌舒張期延長，冠狀動脈血流增加，結果表現在心肌耗氧量或亞極量運動負荷時較運動訓練前降低。由于心肌耗氧量降低，心臟病患者能夠耐受的工作強度增大和工作時間延長，這在預防冠心病患者發生心肌缺血方面起著重要作用[4，8]。

3.3 康復運動延緩和改善冠狀動脈病變的進程

臨床各項研究說明，冠心病患者參加運動訓練，可防止支架術后冠狀動脈再狹窄的發生，使心肌灌注得到改善，并且運動促進支架術后冬眠心肌的修復；同時，運動可消耗脂肪、降低體重，達到降低血脂、延緩冠狀動脈病變的進程[4-10]。

4 心肺康復的臨床實施方案

4.1 心臟康復包含五方面內容

①康復評定；②心肺儲備功能指導下的運動訓練；③心臟危險因素管理：包括血脂、高血壓、體重、糖尿病管理和戒煙限酒；④藥物治療；⑤心理咨詢與管理。其中運動在心臟康復中占有重要地位[11]。

4.2 心肺康復評定

運動訓練是心肺康復的重要組成部分，在運動訓練之前，通過心肺運動試驗，對患者進行心肺功能評估，其目的是了解患者的心肺儲備功能，及時發現運動中危及生命的各種危險信號，保證訓練的有效性和安全性。

4.2.1 心肺運動試驗心肺運動試驗是在負荷遞增的運動中反映人體的心肺功能指標，通過對各項參數的綜合分析，了解心臟、肺臟和循環系統之間的相互作用與儲備能力。運動中氣體代謝指標的測定使其在提供心肺功能信息方面優于常規運動試驗。心肺運動負荷試驗在心臟康復中僅用來評估心肺儲備功能，并制訂運動處方，而不作為心血管疾病的診斷工具。運動負荷試驗的儀器有許多種，可根據患者的具體情況選擇運動平板、踏車及上肢測力計。進行心肺儲備功能的評估多選用功率車的Ramp10方案，其運動負荷以10 W/min連續增加，直至達到患者的峰值運動或者出現運動試驗的終止而結束[12]。

4.2.2 心肺運動試驗的監測內容包括患者的主觀癥狀，靜息和運動血壓，靜息和運動12導聯心電圖，常規肺通氣功能和用力肺通氣功能，運動氣體代謝分析等。

監測主要參數及其意義：①心率（HR）、最大心率（HRmax）、心率儲備（HHR）、心排量（CO）。②攝氧量（VO2）及最大攝氧量（VO2max）、動靜脈氧差（AVDO2）。VO2max是指人體在極量運動時的最大攝氧能力。根據Fick公式：VO2=CO×AVDO2。由此看出，達到VO2max時，心輸出量也達到最大值，最大心搏出量是最大供氧量的保證。所以，VO2max反映了心臟的儲備功能[13]。③無氧閾值（AT），也稱為乳酸閾值，當運動負荷增加到組織細胞對氧的需求超過了循環所能提供的氧，組織細胞必須通過無氧代謝以提供更多的能量，其表現是機體需通過增加通氣來代償運動所誘發的乳酸中毒。因此AT是反映心肺功能、運動耐力和機體利用氧能力的一個良好指標[11]。康復醫師在為心血管病患者開運動處方時必須非常謹慎，因為心臟疾病與其他疾病有一個顯著不同，就是它對運動負荷很敏感。在開運動處方之前，必須要等到患者病情穩定后，對患者做出心肺儲備方面的綜合評估，即通過測定無氧代謝閾值來確定運動的安全極限。根據患者的運動VO2結果可進行Weber運動心功能分級[14]，它是定量評價心力衰竭的最客觀的指標。④呼吸交換率（VCO2/ VO2，RER）。VCO2/VO2的比值叫做氣體交換率或呼吸交換率（RER），RER＞1.1后結束試驗的患者，通常認為是亞極量的運動試驗；如果患者在＜1.1時停止試驗，表明限制試驗的因素不是心臟原因。RER也可為心力衰竭患者提供重要的預后信息：在達到極量心肺運動試驗時（峰值運動時R＞1.1），VO2max＜10 mL/kg·min，反映了該患者運動耐力的明顯降低，而且伴有較高的病死率[15]。⑤運動心電圖。包括：心律失常、運動中和運動恢復期心律失常的監測有助于心血管疾病的危險分層。運動時心電圖ST段的水平和下斜型的壓低（≥0.1 mV，持續80 ms）以及ST段的抬高均提示運動誘發心肌缺血，有助于疾病的危險分層。⑥血壓反應。運動時血壓升高較常見于休息時高血壓患者，但如果休息時血壓正常，運動誘發舒張壓升高，是將發生高血壓的一個早期表現。運動誘發的血壓降低強烈提示交感控制血壓的異常或心臟原因。如果隨著運動強度的增加血壓下降，運動試驗要立即終止，該反應預示著嚴重的異常可能是心力衰竭、缺血或血流限制即主動脈瓣狹窄、肺動脈疾病或中央靜脈阻塞[16]。根據患者的心肺儲備功能，決定心臟康復的危險分層和實施的監控策略[17]。康復評定時機：制訂運動處方前和出院前階段性康復評定。

5 心肺康復方案具體實施過程分為三期

運動訓練原則：個體化、循序漸進、持之以恒。

5.1 住院期康復

是指嚴密監護下的住院期康復計劃，其目的是盡快讓患者從急性心血管事件或心臟手術中安全地恢復，主要集中于醫療護理、體力活動的恢復及評估、危險因素和心理因素的評估及教育[18]。持續5～14 d；分為急性期和亞急性期。

急性期：指急性冠脈綜合征患者入住心臟監護病房和所有冠脈介入手術后的時期[19]。訓練強度：急性期活動強度極低，一般1～2代謝當量（METs），主要為床上被動訓練，包括被動的關節活動（range of motion：ROM），上肢的ROM約1.7 METs，下肢的ROM約2 METs。可使用床上便盆（約4.7 METs）或床邊入廁（約3.6 METs）。應避免等長收縮運動（可增加心率）、Valsalva運動（促進心律失常）、抬高下肢的動作（可增加心臟前負荷）。

亞急性期：指離開心臟監護病房轉至普通病房的時期。訓練強度：活動強度有所增加，3～4 METs。主要為心肌修復階段，床上、床下的適應性康復訓練，可進行低強度的柔軟體操；ROM的運動強度可逐步增加速度或時間；根據患者的具體情況可增加低強度的阻力運動（1～2 lb）。活動范圍可從床邊到病房內，逐步擴展到病房的走廊。完成出院前心肺儲備功能測定，決定患者參加下一期的康復方案。

5.2 出院早期門診康復

本期是緊隨出院后的康復期，需要心電監護，運動時限由危險分層和所需的監控來決定，一般3～6個月，可以定義為康復治療的緊密監護期，多在康復門診或康復醫院進行，此期以有氧訓練為主，以癥狀限制性運動試驗開始，然后制訂個體化的運動處方，并進行階段性調整，可從循環訓練開始，逐漸增加抗阻訓練。最終確定最適宜的運動形式和運動強度，此期須加強監護及強化不良生活方式干預。具體的訓練強度需要隨時監控和調整，安全尤其重要。

5.3 維持期門診康復

繼續進行最適宜的運動形式和運動強度的康復訓練，此期心電監護僅在康復治療出現癥狀時進行。維持期患者的運動耐力已進入平臺期，其危險因素的管理已基本達標或穩定。

6 心肺康復需要持之以恒

心肺康復的核心是運動訓練，它是一項與你終生相伴的事業。無論是在醫院住院期間，還是回歸工作與家庭后，都需要持之以恒的進行康復運動訓練，因為持之以恒的運動訓練會增強植物神經的調整能力，使你的生活進入一個良性循環狀態，在飲食、心理、睡眠、生活習慣等方面都要保持一個很好的平衡狀態。只有保持這種平衡狀態，身心才會朝向健康的方向發展，如果這個平衡狀態出現失衡，心肺疾病就會復發，所以說心肺康復是一個持續的過程。

7 小結

心肺康復項目的啟動和持續運行，是實現綜合性“現代心肺康復”這一目標的過程，廣義上的心肺康復，應該是在生命體征監測下，進行早期的康復評定，依據心肺運動試驗的運動指導，循序漸進地開始多種康復訓練，如早期坐位呼吸肌訓練、過渡到坐位全身運動訓練、主體訓練（即有氧運動階段），這階段要再次進行康復評定，然后制訂個性化的運動處方，階段性調整，循序漸進到抗阻訓練，最終確定最適宜的運動形式和運動強度。維持這樣適宜的運動運動形式和運動強度并持之以恒，同時做好各項二級預防措施，如飲食、心理、生活習慣、必要的藥物治療等方面達到一個良好的健康平衡狀態，使患者回歸工作和家庭[20-23]。

8 實現綜合性“現代心肺康復”的現實意義

冠心病溶栓藥物、介入手術和搭橋手術等再灌注技術的劃時代的發展，使狹窄或閉塞的冠狀動脈及時得到再通，從而挽救了大量瀕臨死亡的心肌，使得我國心肌梗死患者的病死率明顯下降，最新數據已初步看到心血管疾病病死率的“拐點”[24]。目前的現實狀況是，一方面出現心血管病死率的下降，而另一方面卻表現為發病率明顯上升、發病年齡提前的流行趨勢。分析原因主要與不良的生活方式相關，如缺乏運動（使患病率高2.5～4倍）、高熱量飲食、長期精神緊張及生活不規律、吸煙等因素，導致超重肥胖、患高血壓、糖尿病、高脂血癥的人數增加，所以目前冠心病的危險因素還沒有得到有效的遏制，對冠心病的治療仍存在“重治輕防，重技術輕模式，重軀體輕心理”的現象[25]。研究表明，隨著人口老齡化的快速進程，心血管疾病帶病生存人數將會劇增[20，26]，如何對大批高危患者群進行管理？這就是實現綜合性“現代心肺康復”的現實意義。

9 展望

大量循證醫學證據證實，心臟康復的獲益意味著心血管疾病二級預防目標的實現，即通過心臟康復實現心血管疾病二級預防[24]。雖然挑戰重重，但是心臟康復已經呈現好的發展態勢，希望建立更多的康復門診和康復醫院，培養更多的綜合素質較高的康復醫師，提高康復醫師的工資待遇，希望在不遠的將來，心肺康復理念能夠深入人心，能夠像目前冠心病支架手術一樣，在全社會得到重視和推廣，康復事業的蓬勃發展是推進醫療衛生事業改革，醫院科學可持續發展的關鍵所在。

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Implement a comprehensive“modern cardiopulmonary rehabilitation”

YANG LihuaWU Zhanrong▲
Health Office,Xiaotangshan Hospital of Beijing,Beijing102211,China

"Modern cardiopulmonary rehabilitation"covers the multidisciplinary treatment system,belongs to secondary prevention in the broadest sense of the concept.This article mainly analyzes the present situation of cardiopulmonary rehabilitation at home and abroad,discusses about the physiological basis of cardiopulmonary rehabilitation, emphatically in the realization of implementation of"modern cardiopulmonary rehabilitation"(emphasis on rehabilitation evaluation)and technical means to get a comprehensive review.

Modern cardiopulmonary rehabilitation;Secondary prevention;Cardiopulmonary rehabilitation evaluation

圖2 各組大鼠腎組織不同時間點HGF免疫組織化學染色（×400）（見內文第17頁）

圖3 各組大鼠腎組織不同時間點TGF-β1免疫組織化學染色（×400）（見內文第17頁）

R563.9

A

1673-7210（2014）10（b）-0165-04

2014-06-15本文編輯：任念）

▲通訊作者