一例羊水栓塞并發肺水腫搶救成功的重癥監護

張嫣然

大竹縣人民醫院 四川大竹 635100

一例羊水栓塞并發肺水腫搶救成功的重癥監護

張嫣然

大竹縣人民醫院 四川大竹 635100

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血、腎衰或突發死亡的分娩嚴重并發癥。以起病急驟，病情兇險、難以預料，病死率高為其臨床特點。［1］Clark等在1995年報道美國羊水栓塞發病率為1:8000～1:80000，病死率高達80%以上，(羊水栓塞)AFF引起孕產婦死亡的人數約占孕產婦死亡總數的1/10，是孕產婦死亡的主要原因［7］。我院成功救治了1例羊水栓塞患者，現報道如下。

羊水栓塞護理

病例介紹

患者女，26歲，已婚，因G5P238+1W宮內孕待產，臍帶繞頸兩周于2014年03月23收住我院。入院后給予產科護理常規，普食，完善相關檢查，觀察胎心、胎動及胎監情況，于2014年03月26日行剖宮產術，術畢10分鐘產婦突然出現嘔吐不適，瞬間出現面色發紺、呼吸困難、意識喪失、心臟聚停，考慮羊水栓塞。立即面罩給氧，行氣管插管、持續胸外心臟按壓，給予多通道補充血容量同時予以急救藥品支持，間斷電除顫3次。并聯系各科專家到場協助配合搶救。20分鐘后，病員恢復自主呼吸、心跳。在轉入ICU進行嚴密觀察前，為保證患者在轉運途中的安全，立即由各專科人員組建成一支"移動ICU"，攜便攜式監護儀及呼吸機、吸痰器轉入ICU。術后第3天患者停止呼吸機輔助呼吸并拔除氣管插管予以中流量鼻塞吸氧，氧飽和度一直保持在96%－－98%。經過7天專人嚴密監護，患者病情穩定轉入普通病房繼續治療。

護理

1.急救與護理。(1)保持呼吸道通暢:該患者攜氣管插管轉入ICU后立即接呼吸機輔助呼吸，并取端坐位，以減少下肢靜脈回流及心臟負擔。同時從氣道內吸出較多粉紅色血性泡沫液，立即給予呼吸機濕化罐內加入20%－30%的乙醇溶液濕化，以減低肺泡內泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧狀況。(2)建立多靜脈通道，有效擴充血容量。休克時可存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭，所以需根據監測中心靜脈壓指導補液。如右旋糖酐－40，500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血，或使用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內，靜脈滴注;再根據監測血壓結果進行適當調速，以保證重要臟器血供。(3)配合醫生，協助搶救。因少量羊水進入母體引起血循環過敏反應，立即大劑量皮質激素，抗過敏、抗休克。地塞米松注射液20mg靜推3次(共60mg)，先后予以腎上腺素1mg、3mg、3mg靜推，氫化可的松200mg靜脈注射，阿托品2mg靜推，解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環。碳酸氫鈉2.5g靜推，糾正酸中毒。同時為防止心力衰竭，減輕肺水腫予以靜推呋塞米20mg。

2.專科護理。(1)嚴密觀察患者病情變化及生命體征。正確記錄出入量，發現異常，及時報告醫生進行處理。(2)。凝血功能觀察。術后腹部切口予以沙袋壓迫止血8h，24h內觀察腹部切口有無滲血、滲液，檢查敷料是否被滲濕，及時更換。［5］(3)觀察子宮高度及陰道出血情況，間斷按壓子宮，刺激子宮收縮，避免宮腔內積血，減少陰道流血，準確記錄陰道出血量。研究認為可采用稱重法精確測定陰道出血量:事先稱產包、輔料包和衛生巾等的重量，事后再稱重，前后的重量相減所得結果除以1.05換算成毫升數，即為產后出血的量(為防止血液中液體成分蒸發，使用后的衛生巾等需放置在塑料袋中，密閉)。［6］(4)患者神清合作，拔管后指導患者深呼吸及有效咳嗽。可自行咳嗽，痰液由粉紅色泡沫痰漸變成微黃色黏痰，并給予糜蛋白酶4000u進行霧化及床旁震蕩排痰tid，達到痰液稀釋、松動易排出的功效。患者的痰液逐漸由黃色黏痰轉變為白色稀薄樣痰液。(5)深靜脈血栓的預防。臥床期間鼓勵患者主動活動，可以用腳趾在床單上寫字，以促進血液循環或穿彈力襪以促進下肢靜脈回流。必要時每天檢查患者是否有腓腸肌深壓痛等。

3.預防感染。由于搶救中和術后有創監測操作多，侵入性導管放置成為感染的重要原因。a.機械通氣的護理:①抬高床頭30°～45°，預防呼吸機相關性肺炎的發生。②2h聽診雙肺呼吸音1次，吸痰時嚴格無菌操作。應用密閉式吸痰管，24h更換1次。③更換呼吸機管路1次/周。④每天口腔護理2次。［8］b.深靜脈置管的護理:穿刺部位應每天消毒處理、更換透明貼膜2次。護理穿刺部位時，要注意消毒雙手，嚴格按常規操作。局部以0.5%碘伏棉球消毒，面積10cm×10cm，待干2min，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。c.留置尿管的護理:保持會陰部清潔。每天用0.5%碘伏溶液消毒尿道口或溫開水(38－40℃)沖洗導尿管與陰道連接處，在一定程度上可以防止細菌從尿道處上行感染。d.嚴格遵循手衛生消毒的原則。

4.患者安全管理。a.移動ICU的構建。重癥患者轉運中存在的問題，在2012年構建并實施按監護室標準配備的移動ICU，以專業化轉運人員、監護和生命支持設備、二級救護站點、轉運流程和預案為要素，嚴格進行質量控制，完成患者院內安全轉運。［9］因治療需要，患者反復外出ICU做檢查。為保證患者安全，專由我科熟練掌握ICU技能的醫生和護士各一名及經過嚴格培訓的轉運工人一名，成立的"移動ICU"進行全程陪護。轉運途中:首先要做好病情評估和征得病人及家屬的同意及簽字認可。其次，必要的生命支持設備，便攜式檢測儀和常用的復蘇藥物及鎮痛鎮靜劑的準備。保證兩條以上有效靜脈通路，檢查其固定好各管道后方可進行轉運。

b.根據我院《跌倒墜床風險評估危險因素表》及《住院患者導管滑脫危險因素評估表》進行評估并嚴格執行相關干預措施，從而避免發生跌倒墜床、管道滑脫等現象。為防止非計劃拔管應采取防范措施:1.加強溝通和關愛技巧。2對患者采取適當的約束。3.規范護理操作，減少失誤。如做基礎護理、口腔護理、翻身拍背的護理操作時，應雙人合作，扶助氣管導管，不可過分牽拉導管。

5.心理護理。由于患者術后3d內帶氣管插管無法言語，可用書寫小白板的方式告知她手術很成功，正在恢復中，醫院非常重視，全院會診，盡全力救治。全家都在積極等待，并將孩子照片、視頻送入ICU。探視時間，允許家屬穿隔離衣進入探視。［8］在大家的共同努力下，病人情緒穩定，非常配合地接受進一步救治。目前患者未發生產后抑郁，已康復出院。

小結

患者術后經過ICU精心護理，術后陰道流血量少，且血液凝固，未發生DIC及肺動脈高壓、腎衰等表現。中途復查CT結果由之前雙肺見較多斑片狀陰影轉變為左下肺斑條狀病灶明顯減少。通過該病例搶救成功和護理，說明在護理過程中，制定有針對性的護理計劃，采取積極有效的護理措施是保證患者的安全的必要途徑。建立"移動ICU"及防控院感的發生也尤為重要。

［1］鄭修霞主編.婦產科護理學［M］第5版人民衛生出版社2012年6月

［2］孫艷羊水栓塞并發DIC 1例護理體會，現代中華中西雜志，2004:;07

［3］王梅李萍羊水栓塞的早期識別及預防，中華中西雜志，2003;09

［4］唐彩虹剖宮產術后并發羊水栓塞1例的急救與護理，中華現代醫藥雜志，2007，08

［5］熊燕黎宋成文劉燴羊水栓塞致心臟停搏搶救的有效護理，中國實用護理雜志，2014，01

［6］申玉紅如何正確估計陰道分娩的產后出血量實用婦產科雜志2003年9月第19卷第5期

［7］劉興會，王曉東主編.產科臨床熱點［M］.北京:人民軍醫出版社，2008.150－156.

［8］王偉，1例分娩中重癥羊水栓塞產婦的術后ICU護理護理研究2013年28期

［9］沈開金，吉善和，吳順久，移動ICU模式下重癥患者院內轉運的效果研究中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5(8):742－744.

R473.71

B

1009－6019(2014)10－0113－02