電子醫囑常見問題及防范措施

李曉華 李莉

南充市中心醫院.川北醫學院第二臨床學院 四川南充 637000

電子醫囑常見問題及防范措施

李曉華 李莉

南充市中心醫院.川北醫學院第二臨床學院 四川南充 637000

總結我科醫護人員使用電子醫囑系統存在醫囑欠規范、醫囑漏執行等問題，針對其問題提出相應防范措施，并認為及時采取防范措施，，可以充分發揮電子醫囑這一工具高效、準確的優勢。

電子醫囑問題防范

隨著醫院電子信息系統的不斷完善，電子醫囑的使用已經成為醫院工作發展的必然趨勢［1］。它的使用使醫護人員從手工執行醫囑轉變為醫囑電子信息化管理，減少了不少手工處理醫囑時的問題，節省了人力、物力。電子醫囑的使用已覆蓋全院，但經過我科1年來的使用，我們也發現了一些問題，現將這些問題進行分析并提出防范措施。

1.電子醫囑下達及執行常見問題

1.1 醫生工作站常見問題

1.1.1 醫囑欠規范醫生在錄入醫囑完畢后，發現醫囑與疾病不符即撤銷醫囑，不及時與護士溝通，護士若未及時發現易導致護士用藥錯誤，造成藥品浪費，增加患者的經濟負擔。

1.1.2 用藥途徑錯誤通常醫生易把靜脈點擊為口服，靜推點擊為靜滴

1.1.3 藥品劑量單位選擇錯誤如舒血寧25mg點擊為舒血寧25ml

1.1.4 醫囑不完整如測血糖4/日，備注欄就需注明測早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常醫生易忘記下備注欄的內容。

1.1.5 下達醫囑時間不能自動更新如醫生上午9點下了第一次醫囑，中午12點下第二次醫囑，醫生不手動錄入當前時間，系統會自動默認醫囑下達時間為9點，從客觀上看易導致護士用藥不及時。

1.1.6 醫囑錄入錯誤如將張三的醫囑錄入到李四頭上。可能是點擊病人時鼠標偏差，導致錯誤。

1.1.7 長期醫囑、臨時醫囑反復打印，增加護理人員工作量。

1.2 護士工作站常見問題

1.2.1 醫囑漏執行主班護士醫囑已執行完畢，卻未打印執行單或未及時停止治療或護理，如:氧氣吸入醫囑已停止，執行單未停或病人處氧氣未撤回;醫囑監測血壓，護士已執行卻未在觀察欄內注明，導致血壓監測不及時等。［2］

1.2.2 醫囑執行錯誤口服藥執行單不能續打，執行第二次的時候就會手工轉抄，往往轉抄時易把劑量或名稱抄錯，甚至張冠李戴。

1.2.3 費用漏收大多數護士對收費項目不祥，錄入不成功，導致漏收費用較多。［3］

2.防范措施

2.1 醫生錄入電子醫囑時

2.1.1 首先要創造安靜的工作氛圍，加強責任心，注意長期醫囑及臨時醫囑有無混淆;醫生下達醫囑后，應該核對一遍床號、姓名、藥名、劑量及用藥途徑，確認無誤后再提交醫囑。

2.1.2 特殊用藥需與主班護士溝通，如醫囑有誤，護士確認前可以撤銷重下，護士確認后就只能停止。

2.1.3 醫生錄入醫囑完畢后，打印醫囑應增強責任心，避免重復打印醫囑，保證醫囑的真實性，盡量減少工作量。

2.2 護士執行醫囑時

2.2.1 辦公環境安靜，集中精力執行醫囑，護士不僅是醫囑的執行者，也是問題的發現者，要具備較強的責任心，若有醫囑需立即執行，主班護士及時通知責任護士執行。

2.2.2 執行醫囑時嚴格執行查對，護士收到醫囑后應逐條審查，下達醫囑的時間、內容及頻率，區分長期醫囑、臨時醫囑，確認無誤后，再點擊確認、打印及執行，若發現醫囑有誤，立即通知醫生重下。

2.2.3 加強醫護溝通協調醫囑單由醫生護士共同完成，只有密切溝通配合，才能避免醫囑漏執行及錯誤的現象［4］。主班護士將醫囑中共性問題反饋給護士長，由護士長與科主任溝通，然后規范標準在晨會上通報，從而減少醫護溝通頻率，提高工作效率。

2.2.4 進行相關知識培訓大部分新進醫生護士對電子系統不夠熟悉，處理醫囑偏差［5］，醫囑錯誤不能及時發現，科內安排工作經驗豐富的醫生/護士手把手為其進行指導，讓他們盡快提高對電子醫囑使用的準確性及熟練度。

2.2.5 建立醫囑變更登記本醫護人員都應建立醫囑變更登記本的習慣，這樣可以減少和降低醫囑漏下和漏執行的概率。

2.2.6 加強與信息科及財務科工作人員溝通，了解掌握各項收費項目，將醫囑與收費項目打包，避免漏收、錯收現象發生。

3 結論

醫囑是醫護人員對患者實施醫療和護理的重要法律依據，電子醫囑大大的提高了工作效率，但如果醫囑不規范、查對不仔細，不能及時發現錯誤醫囑，容易導致醫療糾紛，所以醫務人員在使用電子醫囑時，需要有較強的法律意識和較高的專業知識，才能充分發揮這一工具準確、高效的優勢。

正確執行醫囑是護理安全的一個重要環節，護理缺陷的發生，多數發生在醫囑執行錯誤上，想要在根本上提高醫囑執行的質量，就必須嚴格執行核心制度中的查對制度。

［1］季文峰電子醫囑收費中常見問題探討［J］.江蘇衛生事業管理，2012，1(23):109

［2］黃景慧電子醫囑相關護理缺陷分析與防范措施［J］.護理實踐與研究，2011，8(22):94

［3］陸愛瓊護士使用電子醫囑初期存在缺陷及對策［J］.按摩與康復醫學，2012，11(3):458－459

［4］高月紅電子醫囑常見錯誤分析及防范措施［J］.信息管理與應用，2011，23(4):120

［5］王慧崗前系統化風險管理綜合教育效果分析［J］.西部醫學，2013，10(25):1565

R197.323

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1009－6019(2014)10－0321－01