西醫內科對肝硬化腹水的臨床治療進展

尚士國

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝慢性進行性彌漫性病變[1]，臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現，晚期出現上消化道出血、肝性腦病、腹水形成、繼發感染等并發癥[2]，腹水形成是肝硬化由代償期轉為失代償期的一個主要標志[3]，當發生門靜脈血壓升高、低白蛋白血癥、淋巴液生成過多，以及有效循環血容量不足時均會造成肝硬化腹水的發生[4]，造成腹腔內積液。當肝硬化發展至失代償期而未及時采取有效的措施進行治療，會造成患者預后較差。相關調查顯示，肝硬化腹水的發病率在75%以上，3年內生存率低于50%[5]，因而必須加強對肝硬化腹水治療的研究。本文從西醫內科的角度出發，結合相關研究資料和作者多年的臨床經驗，探討肝硬化腹水的治療方法和治療效果。

1 常規治療

對于肝硬化的常規治療主要是改善肝功能，可采取臥床休息、增加營養、限制鈉攝入等方法。指導患者進行充分休息，可增加肝血流量，促進腎鈉的排泄，從而達到利尿作用。增加營養可指導患者多食高蛋白質（60～70g）、高熱量（2kcal）、維生素豐富和容易消化的食物，從而維持患者氮質的平衡。由于鈉的攝入和水的攝入與水鈉潴留有著密切關系，因而要控制鈉和水的攝入。但是據近些年研究表明，單純限制鈉的攝入對肝硬化腹水的治療并無明顯效果，反而增加了低鈉血癥以及各種并發癥的發生[6]，因而要嚴格掌控鈉鹽的攝入，可采用短期嚴格限鈉，采取低鹽飲食和適度補鈉的原則，根據患者尿鈉、血鈉和腹水量的多少來決定鈉的攝入量；對于水的攝入要求并不嚴格，可每天攝入1000～1500ml即可。

2 藥物治療

對于采取常規治療腹水仍不消退的患者可采取藥物治療，包括利尿劑、白蛋白、血管活性藥物等。

2.1 利尿劑 利尿劑主要通過作用腎小管減少對水電介質重吸收而發揮利尿作用[7]，利尿劑具有降低細胞外液容量、促進腎臟排尿和消除水腫的作用，但是長期使用利尿劑會導致嚴重的并發癥[8]，因而在使用利尿劑進行治療時要遵循以下原則：（1）要根據患者有無水腫來決定使用利尿劑的強度，對于無水腫者采取常規治療，治療無效后可采取利尿劑治療，大量使用利尿劑會導致細胞外液丟失，使循環血容量下降，導致腎臟血流量不足，加重水鈉潴留，造成電解質紊亂，引起嚴重的氮質血癥。（2）根據患者體重來決定利尿劑的攝入量，在患者體重下降、水腫消失后立即減量或者停止使用，防止用量過度。（3）密切觀察患者尿鈉排泄量、觀察并發癥的發生，并針對患者的具體情況采取個體化用藥。（4）在使用利尿劑時，臨床首選醛固酮拮抗劑螺內酯，螺內酯作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，從而起到利尿的作用[9]，在使用時從小劑量開始，初始劑量在100～200mg/d之間，然后逐漸加量，最大劑量為400mg/d，這種逐步加量法的安全性已經得到相關研究證實[10]。但是，運用利尿劑應達到緩慢持久的利尿和體重下降效果，否則血容量減少出現腎前性氮質血癥等其它并發癥，不利于腹水消退[11]。另外還可以采用速尿、雙氫克尿噻等治療，對于難治性腹水可采用甘露醇等滲透性利尿劑治療。

2.2 白蛋白 相關研究表明，低蛋白是造成肝硬化腹水的重要原因[12]，因而對于肝硬化腹水患者及時補充白蛋白能夠有效提高血漿膠質的滲透壓，促進腎臟的血液循環。人血白蛋白靜滴能夠提高血漿膠體滲透壓，使部分腹水重回血管，然后靜推速尿可起到滿意消退腹水的效果[13]。每周少量多次注射白蛋白（40～60g）或者血漿能夠提高患者的治愈率，減少各種并發癥的發生，但是白蛋白治療費用較為昂貴，多數患者難以承擔。因而有學者建議改用甘露醇代替白蛋白進行治療，通過擴張腎血管來起到利尿的功效。

2.3 血管活性藥物 門靜脈升高是造成肝硬化腹水的重要原因之一，而通過血管活性藥物治療可有效降低門靜脈壓力。常用的血管活性藥物包括多巴胺、酚妥拉明、依那普利等，陳維玉[14]通過對82例患者進行研究，在常規治療基礎上靜脈滴注多巴胺20mg+10%的葡萄糖50ml，能夠起到明顯的消退腹水的效果。多巴胺、酚妥拉明能直接興奮多巴胺受體，使腹腔內小血管及門靜脈擴張，降低門靜脈壓力，減少腹水外滲，增加腹膜對腹水的吸收，小劑量多巴胺能擴張腎小血管，增加腎血流量，腎小球濾過率增加產生利尿作用[15]。

3 其它治療方法

常用的肝硬化腹水治療方法還有腹水濃縮回輸、腹腔穿刺放液治療等方法，另外還可以采用擴容療法、應用生長激素治療等。

自體腹水濃縮靜脈回輸操作方便，治療費用低，適宜各種類型頑固性腹水的治療，缺點是多次腹穿增加細菌性腹膜炎機會[16]。通過腹水濃縮回輸可及時補充人體蛋白、增加血容量、降低血漿膠體滲透壓、減少水鈉尿潴留的發生，并且能夠改善血液循環，從而消除腹水，這種方法簡便有效，還能夠減少腹腔感染的發生。但是對于內源性毒素性腹水和感染性腹水、嚴重心肺功能不全患者不宜采用腹水濃縮回輸治療。

腹腔穿刺放液治療可用于治療自發性腹膜炎、高度腹水影響到心肺功能或者壓迫腎靜脈的肝硬化腹水患者，具有良好的效果，但是在經過治療后，大量反復放液會導致蛋白質的丟失以及電解質的紊亂，因而在放液治療后要及時補充蛋白質。根據大量臨床經驗證實，每次穿刺放液4～6L是最安全的，在放液后補充蛋白質5g/L為最佳。

4 小結

肝硬化腹水嚴重影響著患者的身體健康，如果不及時治療會導致預后較差。目前治療肝硬化的方法多種多樣，一般可采用休息、補充營養、限制水鈉攝入等常規治療，如果治療無效可采用利尿劑、白蛋白、血管活性藥物等治療。對于難治性肝硬化腹水不能夠采用單一方法，要進行綜合治療。

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