放療后診斷腦壞死的影像學技術分析

李齊勇 梁社富 林國成

放療后診斷腦壞死的影像學技術分析

李齊勇 梁社富 林國成

放療；影像學技術

腦腫瘤是典型的外科常見疾病之一，不論良惡性，不管原發或者轉移，由于腦腫瘤的位置以及生長的特點，大多數顱部腫瘤的手術，手術過后輔以放射治療。放療主要的作用是殺死病變的腦組織，但同時又會造成腫瘤周圍腦組織受到放射性破壞，據相關文獻，2年內術后放射性腦壞死發生率，國內是80.0%[1-2]。當然，不同的顱內腫瘤特點不同，鼻咽癌的放射性腦損傷發生率為2%～10%[3-5]。而惡性膠質腫瘤的術后再次發生率也很高，高度惡性的復發率是更高[6-7]。因此，放射科醫生就會有這樣的問題：放療后，患者有復發癥狀，與放射性腦壞死如何分辨。下面就放射性腦損傷以及腫瘤復發的影像學技術鑒別作簡要分析。

1 臨床及病理特點

根據放療后反應癥狀表現出來的時間早晚將放射性腦損傷可分為三期。急性期、早期遲發性反應、晚期遲發性反應。急性期在組織學上的表現是腦組織里的血管上內皮受到破壞，可自愈[8-9]。急性期的發生與單次劑量關系很大[10]。事實上，大劑量以及大的放射野均可造成發生率明顯提高[11]。早期遲發性反應，一般在經過適當的對癥治療也可以恢復。晚期遲發性反應其實就是放射性腦壞死，主要的病理上的改變是小血管發生玻璃樣變和（或）纖維素性壞死，是不可逆性的損傷[12-13]。放射性壞死的發生除了與放療的劑量有因果關系，還取決于個人體質。

2 放射性腦壞死的影像學技術分析

2.1 普通CT和MRI CT和MRI技術對腫瘤位置確定、大小的判斷、占位效應及腦水腫的識別上比較準確，而且MRI的效果還要優于CT。病變在CT上的顯示是低密度或混雜密度，程度不等的水腫以及占位效應，增強掃描后或有輕微強化。一般情況下，MRI的表現具有如下特點時，提示有可能是放射性腦壞死：（1）增強掃描的情況下，無強化又或者腫瘤照射野的范圍內出現了局灶性的皂泡狀樣的強化；（2）在不屬于腫瘤照射野的范圍之內、腦室周圍的白質以及其他地方可能出現了單發的局灶性的強化[14]。國內耿道穎等的研究中報道了55例關于星形膠質細胞瘤的復發的病例，在CT上或MRI上的表現是生長綜合征，體現在：（1）病灶擴大，或者有新出現的腫塊；（2）腦水腫征象擴大；且有占位效應的加重；（3）進行造影增強，會出現某種異常的強化灶[2]。放射性腦壞死在影像學上的表現則與以前的相關文獻報道基本符合[15-16]。但是，普通CT、MRI掃描在放射性腦壞死和（或）原位復發上的鑒別上的應用存在很大的制約，這時，就需要使用到其他的影像學技術，比如MRS、MR灌注、SPECT或者PET等。

2.2 MR波譜(MR Spectroscopy，MRS) MRS波譜這一新型影像學技術的特點是無創，直接獲得有關活體組織的各種生化以及代謝信息。MRS反應的有關信息在及時性上要比普通的MRI早，原因很顯然，疾病的生化等指標的改變明顯會先于形態學上的改變。MRS使用的手段有多種，最為廣泛使用和普及的是1P。用于測定的生化物質有天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)、乳酸(Lac)等。持續下降則明顯提示腦損傷的程度相當嚴重，而如若腦腫瘤復發則Cho的含量測定會增加，Cr的含量增加[17]。董海波等在研究發現大腦膠質瘤放射治療后腦壞死的區域NAA、Cho、Cr等幾乎未測出，是一相當平坦的曲線[18]。也有國內的研究指出，Cho的含量上升，NAA含量下降則提示腫瘤復發，而如果是放射性腦壞死，則Cho，Cr，NAA等含量均較低[19]。由此可以得出，膽堿這一指標在鑒別復發以及放射性腦壞死中有著重要作用，尤其通過比較放射療法前后的膽堿（Cho）的變化，這對于病情的鑒別更有價值。不過這一方法在運用上也有著局限性，比如說，在脫髓鞘時也就是發生放射性壞死時，也會有膽堿（Cho）的升高；而在復發腫瘤壞死時，也會有Lip峰的出現。由此可知，波譜的變化與組織學上的關系還有待于進一步的評估。

2.3 MR灌注(MR Perfusion Imaging) 磁共振灌注成像這一成像技術應用不久，其通過從外周靜脈注入對比劑后，而后進行動態成像。通過對血液動力學的一些參數的測量：腦血容積(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTY)等來判斷微循環功能。其中局部腦血流量圖(regional cerebral blood volume，rCBV)這一指標具有特別重要的意義，可以較為精確地鑒別腫瘤復發與放射性腦壞死的差別。有研究指出，當rCBV大于2.6時，預示腫瘤復發；而rCBV小于0.6時，預示腦壞死。如果是處于兩者之間的話，則需要再做SPECT[19-20]。不過MR灌注成像這種研究方法屬于半定量性質的科學研究方法，盡管也有一些研究者曾經嘗試過采用動態MR的方法測量腦血流量的準確值，但其可行性和準確性仍需要得到進一步的研究才能證實[21-22]。

2.4 SPECT和PET SPECT和PET的基本原理是使用不同特點的示蹤劑，選擇靶而后灌注成像，這對于腫瘤復發與放射性腦壞死之間的分辨上是很有意義的。SPECT檢測的特異性比較高，與傳統的MRI、CT相比，在陽性預測值以及準確性具備一定優勢，不過在陰性預測值方面與MRI，CT相比則處于劣勢。18F-FDG-PET(FDG的作用是作為葡萄糖體內代謝的顯示劑，機體腫瘤細胞普遍會有糖代謝活躍，所以FDG是一種很好的腫瘤示蹤劑)長期在臨床上用來鑒別放射性腦壞死以及復發。放射性壞死時，18F-FDG攝取顯著下降。在早年的文獻報道中，18F-FDG-PET的敏感性以及特異性較高[23]，而在最近些年的研究中，其敏感性以及特異性的指標均發生了明顯的降低[24-25]。這些相關的研究結果有著不一致，可能是由于多種偏綺因子的影響，比如發病的部位、內分泌因素等情況，從而對腫瘤吸收FDG的水平的評估產生偏差。99mTc-MIBI常用于SPECT中，在腫瘤組織中，由于腫瘤細胞的血供特點以及代謝特點，腫瘤組織的毛細血管的變化，該示蹤劑會發生濃聚，有研究指出，其陽性預測值是較高，而陰性預測值是較低[26-27]，可知，若為陽性結果，則可以基本斷定為腫瘤復發。但SPECT、PET的缺點是空間分辨率較低，且費用十分的昂貴影響了臨床應用，時間長且容易導致移動偽影，受到一定的輻射，這使得二者在臨床應用時常常需要結合CT以及MRI。MRI以及CT灌注成像這些新技術的發展正有著逐步替代SPECT和PET在放射性腦壞死與腫瘤復發的影像學鑒別中的應用的趨勢。

2.5 CT灌注 CT灌注成像這一技術已問世多年，但在實際應用受到限制。而最近這幾年來，新的模型建立以及新的計算方法的使用讓CT灌注成像在腦腫瘤研究這一方面有了些突破。國內林日曾等人的研究中使用CT灌注成像來進行鼻煙癌放療治療后腦病的血供微循環障礙的評價，測出放射性腦損傷的區域腦血流灌注量發生了明顯減少，而且在放射性壞死的區域CBF為0，顯示其內沒有血流灌注量[28]。事實上，根據MR灌注成像的技術在腦腫瘤放療后損傷的應用實踐，以及高分辨率CT的應用，而且CT灌注成像檢測速度快而且還又是定量的研究，可以推測在放射性腦壞死以及腫瘤復發的影像學特征鑒別中，CT灌注成像技術將有重要價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.004

湖北 443000 湖北省宜昌市第二人民醫院放射科 （李齊勇梁社富 林國成）