雙J管滯留致復雜性泌尿系結石的治療（附5例報告）

張俊杰 毛躍紅 李敏 李道兵

雙J管滯留致復雜性泌尿系結石的治療（附5例報告）

張俊杰 毛躍紅 李敏 李道兵

目的 探討雙J管長時間滯留致復雜性泌尿系結石的治療及拔管技巧。方法 回顧性分析5例雙J管長期滯留的臨床資料，術前采用體外碎石，術中使用輸尿管鏡結合經皮腎鏡碎石取石術聯合拔管。結果 經以上方法碎石滿意，均順利完整的拔出滯留的雙J管。結論 體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡及腎鏡聯合腔內碎石和拔管是治療雙J管長期滯留并結石形成的有效手段。

雙J管；滯留；輸尿管鏡；經皮腎鏡術

雙J管，亦叫豬尾巴導管或輸尿管支架管，廣泛應用于泌尿外科，若雙J管留置時間延長極易形成泌尿系結石[1]，目前微創治療泌尿系結石已經成為大家公認的治療泌尿系結石的有效方法，對于因雙J管滯留引起的復雜性腎輸尿管及膀胱結石，本研究采用體外沖擊波碎石技術、輸尿管鏡以及腎鏡聯合碎石并拔管取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遵義醫學院附屬醫院泌尿外科

2010年1月～2013年3月因雙J管滯留導致復雜性泌尿系結石患者5例，其中男4例，女1例，年齡37～55歲，平均年齡（37.0±8.3）歲，雙J管平均滯留時間2.2～7.2年，平均（2.2±1.3）年，左腎輸尿管全段結石3例，右腎輸尿管全段結石

1例，膀胱結石1例。3例患者于院外手術后2～3年因血尿到本院就診，經B超、腹部平片(KUB)檢查發現左側輸尿管內雙J管滯留，管周結石形成。1例因術后24個月右側腰部酸脹不適就診，B超、KUB等檢查提示右腎盂輸尿管內雙J管滯留，管周結石形成，左側腎盂結石形成。1例因體檢時B超偶然發現雙J管滯留，膀胱結石形成，入本院后經B超、KUB等檢查診斷為左側輸尿管內雙J管滯留，左側膀胱繼發性多發結石。

1.2 方法 患者入院后囑多飲水，并予輸液，促進結石排出，并予預防性抗感染。腎輸尿管全段結石術前先行體外碎石；術中采用截石斜臥位經皮腎鏡鈥激光結合EMS碎石清石碎石取石+輸尿管鏡鈥激光碎石取石；膀胱結石采用體外沖擊波碎石術(ESWL)治療(擊碎雙J管的管周結石)+膀胱結石鈥激光結合

EMS碎石取石治療。手術均順利，術中完整取出雙J管，導管無斷裂，術后留置導管外引流。

2 結果

本組患者術后恢復良好，均有小碎石排出。術后3d復查

KUB平片提示2例殘余腎臟小結石，3例未見殘余結石，術后1個月復查B超未見腎積水。輸尿管導管留置1周后拔出，未出現腰痛、發熱、血尿、尿瘺等并發癥。

3 討論

雙J管具有支撐和內引流作用，能改善輸尿管炎癥和水腫造成的腎積水，防止術后漏尿和輸尿管狹窄，減少術后并發癥的發生[2]。輸尿管術后均需常規留置雙J管，然而雙J管留置時間的標準始終沒有統一。一般來說，常規留置雙J管的時間為4周[3-4]。根據患者具體病情，國產雙J管留置時間不宜超過14周，進口雙J管不宜超過24周[5]。雙J管具有保持輸尿管暢通，緩解輸尿管梗阻，保護腎臟功能，減少感染及術后尿瘺等作用，且有利于碎石的排出，目前越來越廣泛地應用于泌尿系手術[6-7]，但是隨著雙J管留置時間的延長，并發癥的發生率也越來越高，如雙J管移位、血尿、甚至出現沿著雙J管結石形成或雙J管斷裂而取管困難。本組3例患者為院外手術的患者，患者告知有無內引流管不詳；2例為本院出院患者，遺失出院記錄而忘記拔管時間。

綜合分析雙J管滯留的原因及處理：（1）醫方的原因：患者留置雙J管后，醫方未詳細告知輸尿管置雙J管的詳細情況、留置雙J管的必要性及并發癥、雙J管的拔管時間、體內留置雙J管的數量等；因此對于雙J管內引流的患者必須充分告知患者和家屬拔管的具體時間，出院記錄上必須寫明準確的拔管時間；而且要有醫患溝通及協議并讓患者和家屬簽字，讓患者及家屬多方面獲得拔管時間告知信息。留取患者固定電話、移動電話及至少一位親屬的電話，按時提醒患者拔管；（2）患者本身的原因：患者被告知出院1～6個月返院拔出體內雙J管，但是由于患者自身遺忘、遺失出院記錄、出院后無不適而不再就診、或者老年患者親人外出無人陪送患者返院等等原因。

雙J管滯留的時間長短直接影響了取管的難度，時間越長，滯留的雙J管越易形成結石或斷裂，單純膀胱鏡取管極易失敗，及時用輸尿管鏡取管也十分不易[8]。有研究認為雙J管系硅膠制成的引流管，留置時間越長，雙J管就越易發生移位、斷裂或者管壁結石形成，雙J管自發斷裂的可能性也越大[9]。本組1例雙J管發生回縮而殘留，1例雙J管斷裂，4例KUB上均可見雙J管壁附著結石。雙J管管周結石形成與多種因素相關：（1）雙J管留置時間過長是主要原因。（2）雙J管材料：留置的雙J管對機體來說是異物，留置時間大于3月可導致輸尿管粘膜損傷，引起支架管周圍出現結晶沉淀，形成結石[10]。（3）自身因素：與患者自身的結石易感性、形成結石的傾向性相關。本組4例采用截石斜臥位一期輸尿管鏡結合經皮腎鏡技術成功取出患者滯留多年的雙J管，1例采用體外沖擊波碎石術治療(擊碎雙J管的管周結石)+膀胱結石鈥激光結合EMS碎石取石治療，無1例開放手術，效果滿意。手術過程一次性體位，不需要改變體位即可圓滿的取出患者體內雙J管及結石。

通過本組患者的診治發現，在處理此類病例時應注意以下事項：必須要有腹部平片、靜脈尿路造影或CT等影像學檢查，了解患者雙J管位置、有無結石有無斷裂等。術前盡量控制泌尿系感染；術中術后加強抗炎。術前盡量通過體外碎石將輸尿管全段結石粉碎。本組5例患者均存在較為嚴重的泌尿系感染，通過有效的抗炎后無1例發生膿毒血癥或感染性休克。長期置入的雙J管有輸尿管擴張左右，本組患者在輸尿管雙J管存在的同時使用經輸尿管鏡能較為容易的進入輸尿管內碎石，碎石依次而上，結合經皮腎鏡術從上而下通過會師的方式逐步碎石，管壁上所有結石粉碎后方可施行拔管，不能在結石未粉碎的情況下暴力拔管以免損傷輸尿管。若有雙J管離斷，術中可用C臂透視并通過腎鏡逐段取出。本研究通過以上方法安全順利的取出多年滯留的體內雙J管，因此本研究認為體外碎石、輸尿管鏡結合腎鏡治療雙J管滯留所致的復雜性泌尿系結石具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢。

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Objective To investigate the treatment and tube drawing technique of complex urinary calculi with double J of long -term retention. Methods Clinical data of 5 patients with long-term retention of ureteral double J tube were retrospectively analyzed. Extracorporeal lithotripsy was used preoperatively, ureteroscopy combined with percutaneous nephrolithotomy were used in tube drawing intraoperatively. Results The effect of gravel is satisfactorily. The retention double J tube was pulled out completely and smoothly. Conclusion Extracorporeal shock wave lithotripsy, ureteroscopy and nephrolithotomy combined with endoscopic lithotripsy may be effective in treatment of stones induced by long-term retention of ureteral double J tube.

Double J tube; Retention; Ureteroscopy ; Nephrolithotomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.075

貴州 563003 遵義醫學院附屬醫院泌尿外科 （張俊杰 毛躍紅李敏 李道兵）

李道兵 E-mail: lidaobing6080@163.com