外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫不同術式治療體會

梁 偉 張學軍 王東挺 蔡文黎 陳經戎

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫不同術式治療體會

梁 偉 張學軍 王東挺 蔡文黎 陳經戎

目的 探討外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫的臨床特點及手術方式。方法 收集中信惠州醫院2005年10月～2013年5月收治的48例橫竇硬膜外血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。本組患者保守治療成功6例，開顱手術治療42例，3個月后按GOS標準評定療效。結果 本組患者38例基本恢復正常，中殘8例，重殘1例，植物生存1例，無死亡病例。結論 依據血腫量、骨折類型、有無腦疝分Ⅳ型并以此選擇4種不同的開顱皮瓣方式，即可以徹底清除血腫，減少術中出血和二次手術機率，增加手術安全性。

橫竇；硬膜外；血腫；外科治療

騎跨橫竇硬膜外血腫是指后顱窩硬膜外血腫同時累及橫竇上方枕頂部硬膜外血腫。因較特殊的解剖部位，其臨床表現及治療亦有特殊性。本研究收集中信惠州醫院2005年10月～2013年5月48例外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫患者的臨床資料，總結其臨床治療策略和不同的手術處理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，其中男31例，女17例；年齡4～59歲，平均年齡（32.8±4.8）歲，車禍傷26例，高處墜落傷12例，打擊傷6例，跌倒摔傷4例。

1.2 臨床表現 入院時GCS評分13～15分的26例，8～12分的15例，＜8分的7例。傷后頭痛、頭暈26例，嘔吐14例，傷后癲癇發作1例，傷后或進行性發展至意識障礙8例。一側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大2例。

1.3 影像資料 本組首次CT檢查發現騎跨橫竇硬膜外血腫42例，合并大腦挫裂傷并血腫形成12例，小腦挫裂傷2例。人字縫骨折分離9例，枕頂骨骨折28例，顳骨骨折2例。保守治療6h內復查CT血腫量增多8例，12h后復查CT增多2例。2例行額顳部開顱術中腦膨出復查CT發現跨橫竇硬膜外血腫增多。1例騎跨橫竇硬膜外血腫并枕頂骨骨折幕上枕部馬蹄瓣開顱術后幕下血腫增多轉入。術前依據多田式公式計算血腫量幕上＜15mL、幕下＜5mL的22例，幕上15～50mL、幕下5～10mL的18例，幕上＞50mL、幕下＞10mL的18例。

1.4 手術方法 根據多田式公式計算幕上＞20mL、幕下＞5mL者行手術治療。42例均為氣管插管在全麻下行手術治療。術前備血：無骨折者400mL,合并人字縫或枕頂骨骨折600mL。所有手術例數者均在全麻下行俯臥位或側俯臥位以三角頭釘固定架固定手術，頭部抬高20°。（1）枕下患側旁正中10cm切口，保留橫竇表面骨橋1cm上下雙骨窗21例。（2）橫竇上馬蹄形皮瓣10例。（3）正中倒鉤拐杖形切口，保留橫竇表面骨橋1cm上下雙骨窗8例，不保留骨橋3例。所有上下雙骨窗大小都略小于血腫范圍。橫竇破裂＜0.5cm的 6例,0.5～1.5cm的4例，＞1.5cm的2例。橫竇破裂＜0.5cm以海綿壓迫并骨橋上下兩側懸吊，破裂0.5～1.5cm以海綿及棉片壓迫5min后海綿并耳腦膠封閉并骨橋上下兩側懸吊，破裂＞1.5cm用5-0血管縫合線間斷縫合再以海綿壓迫并骨橋上下兩側懸吊。術前腦疝幕上去骨瓣減壓6例，幕上并后顱窩減壓2例。

2 結果

本組中42例患者40例一次手術，1例人字縫骨折行橫竇上馬蹄形皮瓣術后同側顳部出現硬膜外血腫再次手術，1例枕頂骨骨折行幕上馬蹄形切口術后幕下血腫增多再次行幕下皮瓣清血腫。術中出血200～1200mL，平均410mL。手術用時2.5～5h，平均用時（2.9±0.8）h。住院時間3～12，平均（3.8±0.9）周。6例2～3個月后行顱骨修補術。術后隨訪3～6個月。其中38例生活基本自理，中殘8例，重殘1例，植物生存1例。

3 討論

顱后窩血腫較為少見，約占顱內血腫的2.6%～6.3%[1]，外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫是后顱窩硬膜外血腫一種特殊形式，出血來源橫竇、硬膜血管和骨折板障一種因素或多種因素混合。其治療效果差和死亡原因是觀察不到位耽誤治療時機和術式選擇不當導致術后再次出血。基于橫竇回流受阻可能導致顱內高壓等情況下，血腫幕上＜15mL，幕下5＜mL且無論有無骨折均可保守嚴密觀察并在6h和及12h復查顱腦CT了解顱內血腫有無變化。當血腫幕上＞20mL，幕下＞5mL且有顱壓增高趨向應積極手術。

本研究根據騎跨橫竇硬膜外血腫合并骨折類型及有無腦疝并結合既往一些術者的橫竇騎跨性硬膜外手術方法[2]總結并分4型。Ⅰ型：血腫無骨折且無腦疝形成，Ⅱ型：血腫合并人字縫骨折無腦疝形成，Ⅲ型：血腫合并枕頂骨骨折無腦疝形成，Ⅳ型：血腫合并腦疝無論有無骨折。

以上述分類4型總結4種不同手術治療入路[3]：(1）Ⅰ型以橫竇為基地行幕上枕部馬蹄形皮瓣開顱。無骨折的騎跨性血腫一般來說出血源于硬膜血管或橫竇旁導血管，清除血腫止血相對容易，可不必幕下開窗，術畢骨瓣回納。（2）Ⅱ型行枕下旁正中切口開顱保留橫竇上骨橋1.5cm。此類型出血除硬膜血管可能合并橫竇破裂，清除血腫保留骨橋并上下雙側懸吊可避免術后幕下再次出血術畢骨瓣回。人字縫骨折者此切口可保證最大范圍暴露血腫和骨折及向顳部發展血腫得以清除且硬膜懸吊防止術后同側顳部出血。（3）Ⅲ型行幕上、下聯合切口皮瓣。枕頂骨骨折或合并粉碎性骨折者橫竇破裂機率大且橫竇破口＞0.5cm，此切口可最大范圍暴露并修補橫竇再拼裝骨片成形回納。(4)Ⅳ型行反鉤形切口皮瓣開顱清除血腫保留橫竇骨橋，幕上、下去骨瓣減壓，必要時此切口可咬除枕骨大孔及寰椎后弓得到最大范圍減壓。

4種手術入路以Ⅲ型和Ⅳ型手術耗時較長，Ⅰ～Ⅲ型要求骨瓣回納并內固定[4]，枕部馬蹄形切口皮瓣優點較多[5-6]，但合并枕頂骨或人字縫骨折幕下年資較低術者處理較困難且易出現術后幕下血腫需二次手術。隨訪3～6個月以Ⅲ型和Ⅳ型切口皮瓣術后枕部疼痛最為明顯。筆者建議：（1）有骨折者顱腦CT結合顱骨三維成像對術前設計皮瓣更有幫助；（2）不管何種術式治療應盡可能保留橫竇骨橋，防止術后仰臥位時橫竇受壓靜脈回流障礙，也利于術后顱骨修補。

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫往往合并其他顱腦損傷及少部分其它臟器損傷，且存在遲發性出血。正因為其多樣性及復雜性故外傷性橫竇騎跨性硬膜外血腫無統一手術治療方案。不同經驗年資的術者選擇手術入路不同，手術時間長短亦有差異，但在枕骨大孔疝發生之前手術治療效果理想，早期手術，合理的手術入路，綜合止血是共同認識。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科技出版社,2005：447.

[3] 王忠誠.神經外科手術學[M].北京：科學出版社，2000：37-39.

[2] 張洪俊，司永兵，張榮偉，等.橫竇騎跨性硬膜外血腫診斷治療[J].中華神經外科雜志，1996，11（12）：381.

[4] 吳偉，張勇，蔡軍，等.騎跨橫竇硬膜外血腫58例臨床分析[J].中華神經醫學雜志，2009，1（8）：76-79.

[5] 杜浩，秦尚振，郭再玉，等.幕上骨瓣開顱清除騎跨橫竇硬膜外血腫[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（7）：409-410，421.

[6] 劉譯洪，林俊杰，賴曉亮，等.橫竇騎跨型硬腦膜外血腫的診治策略[J].浙江醫藥，2010，32（9）：1385-1386.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.024

廣東 516006 中信惠州醫院 （梁偉 張學軍 王東挺 蔡文黎陳經戎）