腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱術42例系統化臨床護理并資料分析

陳艷，郭明，李曉菊（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院泌尿外科，湖北 荊州 434000）

張燕翔（長江大學醫學院，湖北 荊州434000）

膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤，有文獻報道表明，男性膀胱癌的發病率較女性高4倍［1］。在中國，男性膀胱癌發病率居惡性腫瘤的第8位，女性居第12位［2］。近年來，經腹腔鏡根治性膀胱切除術（Laparoscopic Radical Cystectomy，LRC）作為有效的膀胱癌臨床手術治療方法之一，已經在臨床取得了積極進展［3－4］。現回顧我院2011年1月至2013年6月42例因膀胱癌行腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱手術的患者資料，選取其中術前檢查心、肺功能良好，無手術禁忌證病例，分別從心理護理、腸道準備、膀胱功能準備（儲尿、排尿、控尿）、術后護理及出院指導與隨訪等各項護理措施加以多角度分析，旨在有效減少膀胱癌根治術的術后并發癥，規范圍術期護理措施，改進護理質量，提高患者生存質量。現報道如下。

1 臨床資料

本組42例，其中男37例，女5例。年齡43～66歲，平均年齡61.7歲。術前經B超、CT、膀胱鏡檢查取活檢或診斷性電切術，確診為膀胱癌。病程1～12個月。42例移行細胞癌中，Ⅱ級38例，Ⅲ級4例。TNM分期：T2N0M032例，T3aN0M06例，T3bN0M04例。術前檢查心、肺功能良好，無手術禁忌證。均經腹腔鏡行“根治性全膀胱切除，腹腔淋巴清掃，原位回腸代膀胱”術。術中在距回盲部15cm處取50cm回腸段，縱行剖開后M形折疊，形成貯尿囊，與雙側輸尿管再植吻合后，支架管引流，Forley尿管導尿。本組平均住院28d，出院隨訪3～6個月。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前許多患者及家屬除了對大手術的恐懼心理以外，還存在著對于疾病認識不足，對于疾病預后、手術安全性、應該如何積極配合手術并不清楚，還擔心手術效果，術后能否正常排尿以及排尿方式的改變對日后正常工作和生活的影響。針對患者較重的心理負擔，主管護士開展有的放矢的心理護理，除了關心、安慰患者外，還告知患者有關該疾病基本知識以及手術的目的和方法、尿流改道情況等，使患者建立樂觀向上的心態，樹立戰勝疾病的信心，使家屬能積極支持、幫助患者配合治療和護理工作。

2.1.2 術前貯尿、排尿功能鍛煉 術后新尿囊漏尿、愈合不良、感染等明顯影響新膀胱的儲尿功能，因此，術前嚴格充分的腸道準備和術后盡早施行的抗感染治療十分重要［5］。因為手術切除了尿道內括約肌，以回腸形成新的貯尿器官，患者在術后將改為由尿道外括約肌及腹壓的改變來控制排尿。同時，新的貯尿器官亦喪失了原膀胱的充盈感知度，使術后可能會出現尿失禁、尿潴留，排尿失敗需導尿或間歇性自我導尿［6］。以上各項均可通過相關方面的術前功能適應性訓練而得到改善，主要包括：①定時排尿訓練。囑患者在術前即開始形成定時排尿的習慣，為術后建立接近生理狀態的新排尿習慣做準備。②縮肛運動訓練。術前即教導患者做收縮肛門括約肌運動，要求縮肛運動400次／d，分3～4次完成。縮肛運動訓練可以促進盆底肌張力，使尿道延長，同時可以加強肛提肌的收縮力，從而增加尿道張力，促進術后的控尿能力。③排尿姿勢訓練。教導患者采取蹲姿或坐姿排尿，同時收縮腹肌加強腹壓，使患者習慣在排尿同時加強腹肌力量，為術后排尿訓練做準備。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測及引流管護理 患者返回病房后應密切監測呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度，記錄24h出入量等生命體征的變化，保持呼吸道通暢，觀察患者神志、面色，防止嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。胃管接胃腸負壓吸引器，左右輸尿管支架管、盆腹腔引流管及回腸膀胱引流管接無菌引流袋，保持引流管通暢，分別做好標記并妥善固定，密切監測引流液的量、顏色、性質，如有變化即刻報告醫師處理。引流袋每日更換以防止逆行感染。肛門排氣后夾閉胃管，觀察無腹脹后拔除。拔管后指導患者先從少量進水開始，后逐漸流質飲食，半流質飲食，少量多餐直至恢復普食。

2.2.2 基礎護理 患者麻醉清醒后取半坐位，以減輕疼痛，利于引流。定時拍背，鼓勵咳嗽及深呼吸以促進排痰，必要時給予霧化吸入。疼痛減輕后鼓勵患者盡早開始肢體活動，避免下肢深靜脈血栓形成。定時翻身及口腔護理，防止褥瘡形成及口腔感染。

2.2.3 代膀胱功能訓練 ①代膀胱貯尿功能訓練。理想的新膀胱具有大容量、低內壓、可靠抗逆流機制、可控排尿等特點，術后主要依靠形成新的生理反射及增加腹壓控制排尿，故而系統化的訓練必不可少。若患者無早期并發癥，疼痛緩解，引流無異常，代膀胱的貯尿、排尿訓練即可開始。因為術后1周發生代膀胱尿道吻合口尿漏幾率較大，故而本組患者均從術后8～10d夾閉尿管，每30min排尿1次，定時排尿，后每天遞增10min／次，直至每次排尿≥150～200ml時拔除導尿管。每晚睡前排尿后開放尿管，患者睡眠期間不再夾閉；同時密切觀察盆腔引流管引流情況，若出現引流液增多、血性顏色等情況，則立刻停止，報告醫師處理。全程監測尿流動力學變化、腎功能變化以及是否存在腎積水，觀察病變情況。②代膀胱控尿功能訓練。在術前縮肛功能訓練基礎上，指導患者繼續進行收縮肛門括約肌及仰臥抬臀訓練。在術后雙側輸尿管支架導管及導尿管拔除后，每天訓練5次，每次重復30min，以增強肛門外括約肌功能，初步形成代膀胱控尿能力。③代膀胱排尿功能訓練。拔除導尿管后，在術前排尿功能訓練基礎上，指導患者每2h定時排尿，每次排尿時取蹲位或半坐位，輔以代膀胱按摩，即由代膀胱最高點由上至下以掌心適度力量做環形按摩，同時加強腹肌收縮力，盡可能將尿液擠出貯尿囊。

2.3 出院后管理及隨訪

本組出院后均采取定期復診的方式進行6個月隨訪，觀察患者腫瘤控制情況、控排尿功能進展及上尿路功能影響。指導患者記錄每天飲水入量，每次排尿量、顏色，尿后滴瀝情況，尿失禁次數，以觀察病情改善情況。

3 結果

本組42例患者均安全度過圍手術期，術后平均住院21d。其中5例在術后代膀胱貯尿功能訓練過程中出現尿管堵塞，以0.9%NaCI液50ml行膀胱沖洗，經過數次反復，直至無腸管粘液被洗出，恢復尿管通暢。后繼續訓練，2例術后出現盆腔感染，盆腔引流增多，經抗炎和對癥支持治療好轉后在第15天開始功能訓練，余病例無異常情況。術后1個月，17例患者能有意識的控尿，初步形成控尿功能，占40.48%；術后3個月，29例患者經過訓練形成控尿功能，每次尿量可達200ml，占69.05%；12例存在夜間遺尿，占28.57%；術后6個月，37例患者可以初步自行控尿，占88.1%，但偶有尿失禁和夜間遺尿，經佩戴定時提醒計時器嚴格定時排尿后好轉，其中11例實現完全控尿，無尿失禁和夜間遺尿，占26.19%。

4 討論

自1992年有腹腔鏡下全膀胱切除術報道以來［7］，腹腔鏡下膀胱全切除－原位回腸代膀胱下尿路重建術已經越來越被臨床廣泛接受，成為膀胱癌患者手術治療的新選擇。手術由回腸取代膀胱，喪失了原有的膀胱括約肌解剖結構和相應神經支配，患者在術后不會產生尿意的感覺，也無法控尿。術后如何重新建立新的排尿反射和相應的功能，成為恢復和提高患者生存質量的護理目標之一［4］。通過對42例腹腔鏡膀胱全切原位回腸代膀胱手術膀胱癌患者的護理觀察，發現術前心理護理和充分溝通可有效緩解患者術前的焦躁情緒及對手術的恐懼心理，使患者建立戰勝疾病的信心。術前即開始的貯尿、控尿、排尿功能準備訓練不僅使患者在術前初步形成心理和生理適應能力，而且能夠促進患者術后早期恢復。由于患者在年齡、文化水平、精神狀態、肌肉控尿能力以及尿道對壓力的敏感性等方面都存在明顯差異，術后的代膀胱功能訓練中，應與主治醫師以及患者保持密切溝通，鼓勵患者積極主動配合并堅持完成排尿記錄，盡力提高患者的自我照顧能力。

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［5］錢衛紅，張德珍.膀胱癌行膀胱全切原位W形回腸代膀胱術的護理［J］.護理學雜志（外科版），2011，26（4）：30－31.

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