機械通氣病人的腸內營養護理

范聞君（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院神經內科，湖北 荊州 434020）

腸內營養支持在各系統領域日益受到重視，對于危重神經系統疾病常伴有吞咽障礙，并采取機械通氣的患者進食減少或不能進食，同時由于機體在應激狀態下蛋白質的合成、分解、代謝極易受到影響，導致低蛋白血癥的發生，而營養不良進一步加重，可使呼吸肌疲勞，增加肺部感染，延長呼吸機撤離時間，增加病人心理及經濟負擔［1］。在機械通氣的患者中采取合理的營養支持，改善病人營養狀況，降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生，縮短機械通氣的使用起到重要的意義。本文主要探討有關機械通氣患者實施腸內營養支持時采取的護理措施及注意事項，以減少相關并發癥的發生。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年1月1日至2013年12月30日我院神經內科監護室（NCU）共收治危重神經系統疾病病人52例，均采用機械通氣。其中男36例，女16例。年齡48～82（58±3.6）歲。腦梗死32例，腦出血12例，蛛網膜下腔出血5例，病毒性腦膜炎3例。APACHEII評分為（20.27±5.25）分。急性發作期根據病情均給予脫水、控制血壓、降顱壓、改善微循環、控制感染及營養神經等治療。

1.2 方法

52例患者均留置14號一次性硅膠鼻胃管，腸內營養液為整蛋白型腸內營養劑（能全素）。配制方法：在潔凈的容器中注入500ml溫開水，加入能全素21平匙，輕輕攪拌使充分混勻；輸注方法：采用腸內營養泵均速泵入，使用時輸注泵管前端使用加溫器，輸入溫度控制在32～400。每配制一瓶營養液應在4～6h內輸注完畢，泵入期間每4h監測胃潴留情況，并沖管1次，恰當體位，將床頭抬高至少30～45℃。

2 結果

本組危重患者在實施腸內營養期間出現腹瀉、腹脹5例，反流誤吸2例，胃管堵塞1例，血糖控制穩定，未發生低血糖及高血糖；除2例患者在治療過程中家屬因經濟負擔簽字放棄治療自動出院外，其余50例患者均好轉后轉至普通病房繼續治療。

3 討論

3.1 胃腸道反應

采取能全素腸內營養時可刺激腸道蠕動，促進胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，可預防急性胃黏膜病變，達到保護胃腸黏膜屏障作用；但危重神經系統疾病患者在采用機械通氣，使用鎮靜治療時，因藥物鎮靜可降低胃腸道的蠕動，使胃腸消化功能減退；加之頻繁的吸痰使腹壓升高，消化酶的活力及胃液分泌功能均降低；營養液的溫度不當和輸注速度過快；以及在配制能全素方法不當，常導致腹脹、腹瀉、便秘的發生［2］。預防措施：①做好藥物鎮靜評估，采用Ramsay評分表，使用鎮靜評分控制在2～3分之間。②遵循輸注原則。容量由少到多：首日500ml，盡早（2～5日內）達到全量；濃度由低到高：溫開水→1／2溫開水＋1／2營養液→全營養液；速度由慢到快：首日腸內營養輸注（20～50）ml／h，次日（80～100）ml／h，約12～24h內輸注完畢；盡可能使用輸注泵控制輸注速度；溫度控制在37～40℃，春秋冬季時應用加溫器。③每班次聽腸鳴音，觀察排便次數、黏稠度及糞便量等，可加用胃動力藥用以預防腹脹、腹瀉［3］。④做好人工氣道濕化，減少吸痰次數，做到必要時吸痰，動作輕、快。

3.2 誤吸

胃潴留、腸麻痹、留置鼻胃管、體位過低、連續使用鎮靜及肌松劑是誤吸常見因素；同時氣管插管氣囊壓力過低使反流胃內容物誤吸入肺內導致VAP發生。預防措施：①密切監測胃潴留情況，喂養期間每4h監測1次，觀察胃內排空情況，當抽出胃內容物＞100ml，輸注速度應減量或暫停喂養［4］。②將床頭抬高30～45°，使上胸部保持半臥位，此體位因重力作用可使食物在消化道內保持正常運行方向，對胃排空不佳的患者可減少食物的返流，降低了VAP的發生。③監測氣管導管氣囊壓：當氣囊壓力＜20cmH2O，VAP的發生率顯著增高，監測氣囊壓力維持在25～30cmH2O之間，即可保證氣道的密閉性，同時也可有效的預防VAP的發生。

3.3 血糖監測

由于危重神經系統疾病患者在使用機械通氣時，機體處于高代謝狀態，加之能全素的輸入過快以及胰島素分泌不足致高血糖的發生。或者因使用胰島素強化治療時過量，致低血糖的發生。預防措施：①嚴密監測血糖，每4～6h1次，若血糖控制平穩，可1d1次。②在使用胰島素靜脈泵控制血糖時，做到劑量準確，每1～2h監測1次。③避免輸注過快，應使用腸內營養泵均速輸注。④血糖控制目標值應在（7.0～10.0）mmol／L，避免低血糖發生。

3.4 胃管堵塞

持續高濃度、高蛋白營養液和營養液使用前未充分搖勻以及喂口服藥物時未充分研碎輸注是導致鼻胃管堵塞的常見因素。預防措施：①當需輸注高濃度或高蛋白營養液時應選擇粗一些胃管。②在配制營養液及喂口服藥時，應使溶液充分搖勻及藥物充分研碎。③輸注前應回抽胃內容物及判斷胃管是否在胃內和胃潴留情況。輸注完后，用30～50ml溫開水沖洗喂養管。

綜上所述，胃腸內營養支持在危重神經系統疾病治療中是一項不可缺少的治療措施，可以維持患者的能量需求，鼻胃管喂養操作簡單、安全，可減輕病人的經濟負擔；由于胃腸內營養容易發生腹瀉、腹脹、便秘、反流、誤吸等并發癥，因此在對機械患者采取腸內營養支持時一定做到精心護理，才能確保喂養的安全性。

［1］彭巖，胡松，方孝思.機械通氣患者早期腸內營養支持的應用研究［J］.內科急危重癥雜志，2012，18（4）：216－217.

［2］林靜，馬姍.循證護理在老年機械通氣病人腸內營養并發癥預防中的應用［J］.護理研究，2010，24（11）：3042－3044.

［3］向群，王運良.腦卒中后吞咽障礙鼻飼腸內營養支持治療實施模式的探討［J］.河南實用神經疾病雜志，2002，5（6）：221－23.

［4］曹玉，鄭永紅.腸內營養的臨床應用進展［J］.江蘇藥學與臨床研究，2006，14（1）：4648.