創建癌痛規范化治療示范病房的方法與效果

譚靜，黃冰，任道瓊 周超群，陳梅，彭軍

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院腫瘤科，湖北 荊州 434000）

癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。據統計，約1／3接受癌癥治療的患者會出現疼痛，超過2／3的中晚期患者會出現中重度的疼痛，如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，嚴重影響他們的生活質量。癌痛的控制需要醫療和護理的大力配合，才能達到腫瘤患者無痛生存、提高生存質量的目的［1］。既往的癌痛治療過程表明，癌痛的規范化治療的主要障礙是對癌痛估計不足，管理癌痛的知識不夠、不到位［2］。為了積極響應衛生部開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，腫瘤科2013年3月至2013年12月，按照衛生部《癌痛規范化治療示范病房標準》，對科內113例癌痛病人進行了規范化管理，現將方法和效果匯報如下。

1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫院，院內的腫瘤科是省級重點專科，分設胃腸腫瘤、頭頸腫瘤、胸部腫瘤、婦科腫瘤等五個亞專業病區，2013年共收治腫瘤患者7000多人次，我們選中其中的113例癌痛患者對他們進行規范化管理，其中骨轉移癌31例，宮頸癌28例，肺癌28例，前列腺癌3例，乳腺癌4例、鼻咽癌15例，顱內腫瘤4例。

2 方法

2.1 成立院科兩級癌痛管理小組

院級成立以業務院長為組長，醫務部、護理部為副組長，病區科主任、護士長為組員的質量管理小組；病區成立以科主任為組長、護士長為副組長的癌痛管理小組，設疼痛醫生和疼痛護士各2名，專門負責人員培訓，患者及家屬宣教，具體操作流程的實施與監控。

2.2 建立醫護人員培訓與考核制度

建立醫護人員定期培訓與考核制度。工作開展之前，認真解讀實施標準，安排護士長、醫生、護士到專門的機構進行了短期的規范化培訓，編寫了醫護人員癌痛規范化治療手冊，為創建工作奠定了基礎；制定了醫護人員培訓計劃，科室每月開展醫護疼痛相關知識講座；每日晨間早交班時由科主任進行業務小講課，并對前期工作進行小結；科室醫護人員每季度進行專科知識考核，科主任、護士長通過交接班時間隨時提問，提高醫護人員疼痛專科知識水平。

2.3 規范癌痛評估程序

癌痛的評估是治療癌痛的第一步，必須遵循“常規、量化、動態、全面”評估原則。癌痛患者入院后，醫師及護士在8h內完成對患者的全面評估；疼痛做為第五大生命體征每天常規進行評估；根據疼痛分值動態進行評估，疼痛時隨時評估，實施鎮痛后及時再評估，劑量滴定時每小時評估；借助數字評分法、臉譜法、主訴法等疼痛評估工具評估疼痛強度分值，準確繪制疼痛護理記錄單及疼痛強度日平均分，并記錄藥物不良反應，為醫生調整用藥提供病情動態。

2.4 落實癌痛的健康教育

病房公示“癌痛規范化治療示范病房”創建活動內容；每季度更新疼痛知識宣傳欄宣教內容；每間病房張貼癌痛評估方法；癌痛患者床頭懸掛癌痛健康教育溫馨圖片；針對廣大癌痛患者及家屬存在的誤區每季度組織一次集體宣教，并發放患者宣教手冊；按照癌痛患者宣教流程實施了一對一宣教，即實施鎮痛前給予癌痛知識和評分工具的使用等知識宣教，實施鎮痛時給予藥物知情同意等知識宣教，實施鎮痛后根據用藥途徑按時評估療效并適時給予藥物相關知識宣教，包括服藥方法，不良反應應對等。

2.5 實施科學鎮痛措施

遵循WHO三階梯止痛原則，遵醫囑按時發放口服藥物，做到看服到口；預防給予不良反應應對藥物，如胃復安、麻仁丸等；觀察嚴重藥物不良反應，科室急救車備嗎啡藥中毒解救藥物納洛酮，規格為0.4mg／每支。根據具體情況實施非藥物鎮痛措施，如心理調適、按摩、冷熱療法、牽引鍛煉等；

2.6 細化觀察與記錄內容

根據疼痛強度動態進行評估，1～3分每12h評估，4～6分每6h評估，7分以上每1h評估；疼痛時隨時評估；鎮痛藥物使用后再評估，皮下持續給藥給予心電監護，30min評估，觀察神志瞳孔及呼吸，及時發現嗎啡中毒表現；皮下注射和口服即釋片后30min評估療效；隨時觀察藥物不良反應，及時給與處理。疼痛護理記錄單掛床頭，評估、處理后隨時繪制疼痛記錄單，詳細記錄藥物不良反應、措施及效果，并保證記錄內容與護理記錄單一致。

2.7 建立癌痛患者出院隨訪制度

建立了出院患者隨訪制度，由疼痛護士在患者入院時就登記患者隨訪檔案，出院時再向患者告知電話隨訪相關事宜，在隨訪檔案中注明出院時間，出院后1周根據患者的信息進行電話隨訪。

3 結果

在院內“無痛示范病房”驗收時護理人員癌痛知識掌握率由之前的70%（合格率）上升到90%，尤其是低年資護士參與癌痛管理的能力較以前提高。113例患者3－3標準落實率達92%，有2名神經病理性疼痛患者超過4～5d完成嗎啡滴定，有3名合并焦慮癥狀的患者經過請神經精神科會診和心理咨詢師個體心理維護后達到滿意效果，有3名重度癌痛患者經過反復滴定，采用皮下泵持續給藥達到了鎮痛效果。患者出院隨訪率達68%。出院患者滿意度調查，對護士滿意度達95%，提出護士有時評估過于頻繁和機械。

4 討論

4.1 癌痛示范病房創建提高了護理人員規范處理癌痛的重視程度

衛生部于2011年發布了癌痛規范化治療示范病房創建活動方案，但實際操作中，對于患者的疼痛關注不夠，處理過于被動，我們通過創建工作提高了臨床醫護人員對于患者疼痛的重視程度，達到了主動評估、主動宣教、主動觀察、及時記錄，從而提高了癌痛的治療效果。

4.2 癌痛示范病房創建提高了護理人員規范護理癌痛的能力和學習積極性

護士在癌痛控制工作中占有主導地位，她是疼痛狀態的評估者，是鎮痛措施的落實者，是醫生規范治療癌痛的協助者，是患者及家屬的教育指導者，是患者權益的維護者，為了適應這些角色所需要的能力水平，我們通過外出培訓，請專家講座，科內業務培訓，晨間病案分析，學習醫護口袋書等方法，提高了護理人員規范化護理疼痛的能力。并通過規范的操作持續、有效地消除了患者的疼痛；降低了藥物的不良反應；將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低。為了多渠道解決患者的疼痛伴隨癥狀，科室現有2名護理人員自學充電，取得“心理咨詢師”資格證；為了達到資源共享，護理人員發揮善于總結的優勢，共有2篇相關論文刊登在醫學雜志上；對于頑固性重度疼痛的患者，為了達到止疼效果，醫護協作積極開展新業務、新技術，“嗎啡泵持續給藥在重度疼痛患者中應用”，已廣泛、安全的應用于臨床，并收到良好的效果。

4.3 癌痛示范病房創建提高了患者治療依從性及副反應自我處理能力

疼痛患者存在很多誤區，如認為疼痛是可以忍受的，不到迫不得已不告訴醫生，擔心醫生因處理疼痛而忽略腫瘤的處理；同時擔心成癮性，護士發放藥品后，故意不喝或者自行減量；擔心出院藥物購買問題，而在住院期間自行減量蓄藥；緩釋片不按時服用，出現疼痛時才服藥；緩釋片服藥間歇期出現爆發痛時拒絕藥物解救；將緩釋片咬碎服用；出現惡心、嘔吐、頭暈馬上拒絕服藥；我們通過疼痛相關知識宣教讓患者正確認識了疼痛，主動訴說疼痛；在疼痛強度評估方面達到了醫護患三方的一致；按時服藥，積極應對毒副反應；并能夠采用非藥物止疼方法應對疼痛；幫助患者解決出院帶藥問題，電話回訪患者在家期間的止疼效果及毒副反應情況，適時給予指導，提高了家屬參與疼痛管理的能力與積極性。

4.4 癌痛示范病房創建提高了患者生存質量，減輕了患者痛苦

當患者在訴說疼痛時，我們給予及時的評估，同時給予正確的處理，患者痛苦馬上解除，減輕了患者恐懼感，增加了患者的生活信心；住院期間，護理人員主動隨時評估，按時準確發放止疼藥物，適時做好健康教育，減輕了患者焦慮和無助感；出院后，疼痛護士電話回訪患者，幫助患者解決實際困難，患者滿意度大大提高。

重視疼痛、研究疼痛、全面止痛已成為醫學人文回歸的標志性話題［3］，近年來，疼痛研究已由疼痛控制轉變為疼痛管理，疼痛管理需要多學科協作，并且，護士已成為疼痛管理的主力軍，護士能力水平的高低直接影響鎮痛措施的落實和效果，因此，應加大專科護士培訓力度；在目前人力資源普遍不足的情況下，我們應該借助信息化管理模式，方便護士記錄鎮痛過程，登記隨訪資料，同時便于資料的積累；住院患者只是癌痛患者的一部分，還有大部分患者借助麻醉卡定期到門診開藥，應加大門診癌痛患者隨訪力度。

［1］胡麗娟，毛惠娜，王梅，等.綜合醫院癌癥疼痛護理策略團隊的管理與成效［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：127－129.

［2］鄭瑩，李德錄，許德鳳，等.上海市醫生對癌癥疼痛治療認知的調查［J］.中國腫瘤，2001，10（7）：393－395.

［3］葉美珍，章杰，張沂平.癌痛規范化治療示范病房現場評審護理環節情況分析［J］.中國護理管理，2014，14（5）：525－527.