結核性腦膜炎60例的臨床治療觀察

劉紹權

結核性腦膜炎60例的臨床治療觀察

劉紹權

目的 探討結核性腦膜炎的臨床診斷和治療措施，總結經驗以提高自身診療水平。方法 回顧性分析2007年10月～2013年10月河南省信陽市第四人民醫院收治的60例結核性腦膜炎患者的資料。結果 60例患者中40例痊愈，6例遺留不同程度肢體后遺癥，2例視覺及聽覺障礙，癲癇3例，死亡6例，3例自動離院；不良反應經抗結核藥物減量或對癥處理后癥狀消失。結論 早期診斷并給予及時合理的臨床治療，能夠提高結核性腦膜炎的治療效果，改善患者預后。

結核性腦膜炎；診斷；治療；抗結核；糖皮質激素

結核性腦膜炎,簡稱結腦,是肺外結核的最為嚴重的一種結核病,因結核菌入侵蛛網膜下腔而導致軟蛛網膜、腦血管、腦實質發生病變[1]。臨床上具有病程長、致殘率高、死亡率高及費用高等特點[2]。現將研究的相關臨床情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例結腦患者中男35例,女25例；年齡6～75歲,平均年齡（31.8±5.5）歲,小于10歲者13例, 10～20歲者10例,21～60者21例,60歲以上者16例。患者中頭痛49例,嘔吐44例,腦膜刺激征（+）35例,意識障礙26例,精神異常6例,眩暈4例,局灶性神經系統損害體征13例,合并肺結核20例,結核性胸膜炎9例,頸部淋巴結結核4例,腎結核1例,腸結核1例。57例患者伴隨乏力、低熱、食欲不振等結核中毒表現。

1.2 腦脊液檢查 患者均給予腦脊液檢查,抗酸桿菌涂片（+）9例、培養（+）13例；顱內壓超過200mmH2O者60例,其中超過300mmH2O者47例；白細胞計數增加者58例；白蛋白增加者60例；葡萄糖減少者46例；氯化物較少者60例,ADA增加者51例。

1.3 影像學檢查 患者均行頭部CT檢查,異常者43例,其中顱內結核瘤1例、腦梗死3例、腦膜增厚8例、腦積水12例、腦室擴張19例。

1.4 治療方法 （1）基礎治療：嚴密監測患者生命體征,腦疝前兆者給予腦室外引流或腰大池引流治療,保持出量與入量平衡,糾正水、電解質紊亂,防止褥瘡,依據血常規選擇能夠透過血腦屏障的敏感抗生素,常用頭孢地嗪,積極控制并發癥及合并癥[3]。（2）抗結核：依據結核病臨床診療指南,給予異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺5聯或以上抗結核治療,其中異煙肼可增加到每天0.6g。（3）激素治療：可靜脈滴注地塞米松10mg/d或口服潑尼松30～40mg/d,待患者病情穩定后可緩慢減量。（4）降顱壓：甘油果糖和甘露醇可交替脫水、降顱壓,嚴重者可暫時給予利尿劑和高滲糖。（5）鞘內注射[4]：嚴重腦積水、顱內壓增高、椎管阻塞、腦脊液葡萄糖濃度持續性降低或蛋白質含量持續性增高者可給予鞘內注射,常常使用異煙肼50mg、地塞米松2mg,1～2次/周,治療前應首先放去等量的腦脊液,之后注入藥物。（6）腦代謝活化劑：腦梗死者可適當使用。

2 結果

2.1 結局 經過積極治療,本組60例患者中40例痊愈,6例遺留不同程度肢體后遺癥,2例視覺及聽覺障礙,癲癇3例,死亡6例,3例自動離院。

2.2 不良反應 患者中肝功能損害15例,胃腸道反應7例,藥疹8例,腎功能損害3例,周圍神經炎2例,視神經炎1例,經過抗結核藥物減量或對癥處理后癥狀消失。

3 討論

3.1 診斷 為了提高結腦的早期診斷,臨床醫師應詳盡了解起病經過及病情。對于以下患者應提供警惕：既往腦外結核病且突發惡心、嘔吐、頭痛等癥狀經過對癥處理無效者；兒童經常低熱,特別是下午或晚上起熱者,經過一周對癥治療無效者；低熱37℃左右且伴輕微頭痛而無原因者；神經定位癥狀而無明顯原因者；急性血行播散性肺結核而沒有結腦癥狀者；疑似結腦而腦脊液檢查未見明顯異常者可行結核抗體及PPD試驗；接觸結核患者、未接種卡介菌者[5]。結腦診治愈預后愈好,治療耽誤會增加后遺癥及死亡率。腦脊液檢查是結腦診斷的重要手段,腦脊液淡黃色至黃色、澄清,靜置后表面可見蜘蛛網樣膜是結腦最具有特征性的表現；腦脊液生化常為葡萄糖及氯化物低而蛋白質高；腦脊液細胞學變化特點為嗜中性粒細胞占多數且伴隨一定數目單核-吞噬細胞及免疫活性細胞的混合性細胞反應[6]。此外,發現結核病灶與腦脊液涂片對結腦診斷具有重要意義。

3.2 臨床治療 抗結核治療應遵循早期、規律、聯合、足量、全程督導的治療原則,選擇殺菌作用及容易通過血腦屏障的藥物。糖皮質激素可與抗結核藥物聯合使用,發現阻止炎癥反應、減少結核性滲出及水腫的效果,降低梗阻性腦積水及顱神經損傷的發生率,使繼發性腦血管炎減少,促使腦實質及腦膜炎癥消散、吸收,避免纖維組織粘連及增生,緩解結合中毒癥狀,恢復損傷的血腦屏障[7]。鞘內注射治療能夠提高患者腦脊液內的藥物濃度,改進殺菌環境而提高藥效；同時可以有效防止腦脊膜粘連[8]。降顱壓治療能夠有效防止腦疝發生,降低危險。

[1] 劉風霞，劉雪云，戰云飛.結核性腦膜炎96例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（3）：471.

[2] 楊付章，梁淑云.30例結核性腦膜炎的臨床特點分析及治療體會[J].中國醫藥指南，2013，11（9）：462.

[3] 楊學英.178例結核性腦膜炎臨床分析[J].當代醫學，2011，17（36）：97.

[4] 邢春嬌.42例結核性腦膜炎的治療[J].河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（4）：526.

[5] 周曉慧.結核性腦膜炎324例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：791.

[6] 白智遠，張宇祥，孫海鵬.結核性腦膜炎73例臨床分析[J].當代醫學，2010，16（13）：74.

[7] 黃仕雄，歐陽鋒，吳嬋姬.結核性腦膜炎診斷與治療進展[J].海南醫學，2010，21（1）：17

[8] 顧旭東，孫海晨.結核性腦膜炎的診治[J].中國全科醫學，2008，11（18）：1625.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.048

河南 464000 河南省信陽市第四人民醫院神經內科 （劉紹權）