泌尿外科腹腔鏡手術常見并發癥原因分析與預防措施

陳旭東

泌尿外科腹腔鏡手術常見并發癥原因分析與預防措施

陳旭東

目的 探討泌尿外科腹腔鏡手術常見并發癥發生的原因、處理措施及預防措施。方法 選取2010年1月～2013年6月株洲愷德心血管病醫院泌尿外科收治的行腹腔鏡手術治療的患者200例，總結分析常見并發癥發生的原因及處理措施。結果 25例發生并發癥，發生率為12.20%（25/200）。其中術中并發癥21例，發生率為10.5%（21/200），術后并發癥7例，發生率為3.50%（7/200）。18例并發癥發生在前100例手術中，占72.00%（18/25）。結論 泌尿外科腹腔鏡手術并發癥與手術操作方法和手術操作的熟練程度密切相關。了解泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的特征，不斷提高腹腔鏡手術的操作水平，可以有效減少泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的發生。

泌尿外科；腹腔鏡手術；并發癥；預防措施

隨著醫學科技和微創外科技術的快速發展,泌尿外科腹腔鏡手術的應用逐漸增多并在近年來得到了快速推廣普及,其手術適應證也從較為簡單的操作逐漸擴展至在較為復雜的手術,如根治性前列腺切除、活體供腎切取、全膀胱切除及尿流改道等破壞性手術和重建手術,并且腎囊腫和較小腎上腺腫瘤等部分疾病的診治首選腹腔鏡手術[1]。與開放性手術相比,腹腔鏡手術具有不干擾腹腔、損傷小、切口小、恢復快等優勢等微創優點,越來越受到臨床醫生和廣大患者的青睞。但由于受到二維視野及學習曲線的限制,腹腔鏡手術仍然有可能會發生一定的并發癥,因此臨床醫生有必要認識常見并發癥的發生原因、并發癥的特點及預防和處置措施,提高腹腔鏡手術在臨床應用的療效和安全性[2]。本研究選取200例患者行腹腔鏡手術治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年6月株洲愷德心血管病醫院泌尿外科收治的行腹腔鏡手術治療的患者200例(男126例,女74例),年齡11～68歲,平均(45.7±12.6)歲；其中經腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術72例、腎蒂淋巴管結扎術46例、前列腺根治性切除術38例、腎癌根治術16例、單純性腎切除13例、腎盂癌根治術7例、腹膜后淋巴結清掃術5例,腎盂輸尿管成形術3例。

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下行氣管內插管,采用芬太尼、安定、卡肌寧以及異丙酚等進行麻醉,在實施手術的過程中采用0.02%卡肌寧維持和0.16%異丙酚維持用藥。監測患者的CO2、心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氣等。經腹腔入路穿刺針制造CO2氣腹,壓力維持在15mmHg,于臍下做1cm大小弧形切口,置入10mm套管,放置腹腔鏡及其他工作管道。患者采用健側臥位,由腹膜后入路實施手術[3]。

2 結果

本組共收集分析200例行腹腔鏡手術治療的患者,累計觀察到25例發生并發癥,發生率為12.20%（25/200）。其中18例并發癥發生在前100例手術中,占72.00%（18/25）。

術中并發癥21例,發生率為10.5%（21/200）,包括腹膜損傷9例,給予鈦夾夾閉或縫合修補；胸膜損傷5例,給予胸膜修補,胸腔閉式引流；血管損傷3例,予縫扎止血；后腹腔間隙出血3例,給予氣囊壓迫后出血停止；氣囊破裂1例,重新自制氣囊充氣。其中有3例患者因手術并發癥改開放手術（2例胸膜損傷患者改行胸膜修補手術,1例腎動脈損傷患者改行開放手術修補血管）。

術后并發癥7例,發生率為3.50%（7/200）,包括切口皮下氣腫3例,3～5d內自行吸收；切口感染1例,給予抗感染換藥后愈合；尿漏1例（輸尿管切開取石術和腎盂輸尿管成形術各1例）,8～10d閉合；淋巴漏1例,術后12～15d痊愈；術后繼發出血1例,再次行腹腔鏡下止血。

所有并發癥經相應處理,均得到有效控制,患者均治愈后出院。嚴重并發癥患者平均住院時間為（14.7±8.8）d,其余患者平均住院時間為（6.9±3.7）d。

3 討論

近年來,微創手術在臨床中得到了廣泛的應用,泌尿外科手術中大部分手術都實現了腹腔鏡術式,與傳統開放手術相比,腹腔鏡手術具有創傷小,切口小,恢復快等優點,能有效減輕患者的痛苦。但腹腔鏡手術對手術者的技術水平和熟練程度要求較高。有研究報道[4]顯示,泌尿外科腹腔鏡手術并發癥發生率為4.4%～19.0%,本組分析的200例腹腔中手術的并發癥發生率為12.20%,與文獻相近。有研究表明,腹腔鏡手術并發癥的發生率與術者的熟練程度密切相關,Fahlenkamp等[5]調查分析了4個研究中心的腹腔鏡手術,結果顯示前100例手術的并發癥發生率為13.3%,100例之后的并發癥發生率減少至3.6%。Jackson報道[6]結果為7l%的并發癥發生在前20例手術中。曹用立等[7]報道的80%的并發癥發生在前38例手術中。本組25例并發癥中, 72.00%（18例）的發生在前100例手術中。由此可見,腹腔鏡的學習應嚴格遵循由易到難、循序漸進的原則,不可能一蹴而就。

腹膜損傷是泌尿外科腹腔鏡手術中最常見的并發癥之一,也是腹膜后入路術式特有的并發癥,多因分離組織時操作不慎導致,一般不會出現嚴重后果,本組研究中有18例患者發生腹膜損傷。胸膜損傷也是較常見的且相對嚴重的并發癥,多見于術中傷及膈肌腳而引起胸膜損傷的現象,可導致患者發生氣胸。本組有5例患者發生胸膜損傷,其中2例因胸膜損傷而改行開放手術進行胸膜修補,造成胸膜損傷主要原因是在手術初期,使用腹腔鏡管身分離腹膜后腔時用力過猛,刺破膈肌導致胸膜穿孔。血管損傷也腹腔鏡手術中一種最常見的并發癥,對于血管損傷較輕者,可用明膠海綿填塞或增加后腹膜腔氣腹壓力,給予縫扎或夾閉止血,不宜廣泛使用電凝止血,因電凝產生熱量較多,易損傷臨近組織器官；腹腔鏡手術一般不會損傷大血管,但若傷及大血管,發生大量出血可影響手術視野,不利于操作,故應立即改行開放手術,否則可能會危及患者的生命。本組研究中,3例患者發生血管損傷,其中1例損傷腎動脈而改行開放手術修復血管。腹腔鏡手術術后并發癥發生率相對較低,且一般無需特殊處理,術后加強觀察和給予相應的對癥處理,并密切注意有無繼發出血。

本研究認為,減少泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的發生率,關鍵應注意以下幾點[8-9]：(1)應系統培訓腹腔鏡手術,包括腹腔鏡手術的原理、器械使用方法,腹腔鏡下器官的辨認,眼、手、腳的配合等基本操作,提高術者操作技能和熟練程度；(2)掌握內鏡下機體的局部解剖特點,按解剖層次逐層分離組織,同時操作應輕柔；(3)根據術者對腹腔鏡技術的熟練程度選擇病例,循序漸進,并且注重傳幫帶；(4)術者有良好的開放手術基礎；(5)術中視野不清時,擦洗鏡頭或調整光鏡與視物之間的距離；(6)估計手術難以進行時,適時中轉開放手術；(7)對腹腔鏡泌尿外科手術的并發癥應該做到心中有數,以便更好地進行預防和處理。

綜上所述,泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的發生與手術操作的熟練程度以及手術操作的正確規范性等有關,因此在手術中應按照循序漸近的原則,正確掌握泌尿外科腹腔鏡手術的規律,加強手術護理等措施,才能有效減少泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的發生,提高腹腔鏡手術操作的成功率,促進患者早日康復。

[1] 陳羽，丘少鵬，陳凌武.泌尿外科后腹腔鏡手術59例并發癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(3)：245-248.

[2] 侯淑均.泌尿外科后腹腔鏡手術常見并發癥的臨床分析[J].中國基層醫藥，2011,18(24)：3417-3418.

[3] 關健儀，吳海華，林嫻.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的觀察及護理[J].中國中醫藥咨訊，2010，2（28）：25.

[4] 賴晉晉.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的原因分析及預防措施[J].當代醫學，2013，19(4)：58-59.

[5] Fahlenkamp D,Rassweiler J,Fornara P,et a1.Complications of laparascopic procedures in urology:experience with 2 407 procedures at 4 German centers[J].J Urel,1999,162(3 Pt 1):765-771.

[6] Jackson CL.Urologic laparoscopy[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):571-578.

[7] 曹用立，張沛泳，朱繼峰，等.泌尿外科腹腔鏡手術并發癥臨床分析[J].實用醫學雜志，2008，24(8)：1396-1397.

[8] 曾甫清，廖貴益.后腹腔鏡手術的并發癥及其防治[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22(1)：1-3.

[9] 鄭軍華，鄢陽，彭波，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除回腸新膀胱術(附15例報告)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，1(1)：19-22.

Objective To investigate the causes, the treatment measures and prevention measures of complications of laparoscopic operation in Department of Urology. Methods The clinical data of 200 cases was analyzed, who were operated in the Department of Urology laparoscopic of our hospital from 2010 Jan to 2011 Jun. Summarize the causes of laparoscopic complications and treatment measures. Results 25 cases occurred complications, accounted for 12.20%(25/200).Of which, 21 cases were occurred during the operation, accounted for 10.5%(21/200), 7 cases were occurred after operation, accounted for 3.50%(7/200). And of which 18 cases were occurred among the first 100 patients, accounted for 72.00%(18/25). Conclusion The complications of laparoscopic operation in Department of Urology were closely related to the surgical operation method and operation skills. Understanding the characteristics of the complications and improving the operation skills can effectively reduce the occurrence of complications of laparoscopic operation in Department of Urology.

Department of urolog; Laparoscopic operation; Complication; Prevention measure

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.063

湖南 412000 株洲愷德心血管病醫院（陳旭東）