關節鏡治療膝關節盤狀半月板損傷52例(側)

徐毅

(荊州市第二人民醫院骨1科，湖北 荊州 434000)

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2007年1月至2011年1月在我院診斷為盤狀半月板損傷并行關節鏡治療患者52例側，其中女性患者15例，男性患者37例。年齡14～44歲，平均28.3歲。縱裂7例，舌狀裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射狀裂10例，混合裂4例。病程1個月～2年不等。有明確創傷史者29例，原因不明者23例。

1.2 臨床表現

全部52例患者均出現關節疼痛癥狀，其中出現關節間隙壓痛患者50例，伴有患側股四頭肌萎縮的有43例，有典型關節絞鎖癥狀的28例，關節活動度改變活動受限25例，彈響12例，下蹲受限11例(側)，感肌無力者13例(側)，患側膝關節伸直受限21例(側)。體格檢查McMurray征陽性患者43例(側)，Apley征陽性患者9例(側)。

1.3 手術入路

手術入路為常規髕骨下前方內、外側，切口約7～8mm。沿一定順序做全膝關節腔內檢查，明確盤狀半月板診斷及破裂部位和形狀后，行半月板成形手術。

1.4 關節鏡下檢查結果

所有被選擇病例中：Ⅰ型損傷31例，Ⅱ型損傷21例，Ⅲ型損傷未發現。術前MRI報告提示膝關節外側盤狀半月板變異患者22例，無分型。疑似病例報告3例。術中檢查可見半月板破裂方式：縱裂7例，舌狀裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射狀裂10例，混合裂4例。手術行部分切除成形術41例(桶柄裂18例，縱裂7例，放射狀裂9例，水平裂8例，舌狀裂3例，其中混合裂4例)，次全切除術11例(桶柄裂5例，舌狀裂5例，放射狀裂1例)。

1.5 手術方法

首先確定半月板形態，需要保留及需切除部分用半月板剪剪開；沿正常外側半月板邊緣走行，選用合適籃鉗按由前側向后側、由內側向外側的方向在損傷部分中部做部分切除，這樣可以更容易的判斷半月板修整后保留部分的前后及邊緣的形態，由此依據損傷的具體形態作邊緣修整成形。術中根據盤狀半月板的類型、范圍和部位、破裂的形態、邊緣的穩定性以及鏡下活動膝關節時外側各結構間隙的吻合狀態保留邊緣寬度；術后的半月板外厚內薄，邊緣光滑連續且穩定，活動膝關節時無卡壓；對鄰近關節囊的水平裂應作部分切除，即切除上部或下部，以保證半月板邊緣部分的連續；對半月板關節囊部廣泛撕裂或復雜撕裂邊緣不完整的行全切術。

1.6 術后處理

術后以彈性繃帶作長腿加壓包扎，一般不做引流，伸膝位抬高患肢。鼓勵患者早期開始鍛煉股四頭肌功能，做直腿抬高運動；術后第2天開始屈膝運動；術后第3天開始下床活動，但避免過多的運動或負重過大。術后一般不使用抗生素。住院時間約7～10d，出院后繼續適當的膝關節功能練習。

2 結 果

本組52例盤狀半月板患者，在手術中、術后均無并發癥發生，隨訪2個月～2年，平均9個月。按Ikeuchi關于膝關節功能恢復的評價標準分為優、良、可、差四級，其中優34例，良12例，可6例，優良率88.5%。

術后患者隨訪基本情況：行次全切除患者11例，全部術后隨訪，有3例術后膝關節出現輕微疼痛，但功能恢復良好；41例行半月板部分切除患者中有36人獲隨訪，其中22例患者在術后1～2個月出現關節腫脹、疼痛等癥狀，但關節交鎖癥狀消失，療效尚可。

3 討 論

3.1 膝關節半月板的功能及損傷機理

膝關節內、外側半月板具有保護關節軟骨、吸收震蕩、增強膝關節穩定、傳遞膝關節承載負荷、預防關節退變等重要的生物和力學功能。半月板的損傷分為直接和間接損傷，前者好發于35歲以上的青年人，大多是因為劇烈的運動過程中突然的、過度的膝關節屈曲和伸直，使膝關節半月板在股骨和脛骨作相對的擠壓和旋轉動作中被直接撕裂造成損傷；而間接損傷為應力不當所致半月板卡壓后，膝關節鎖扣裝置失穩造成進一步損傷時引起的半月板撕裂。

3.2 盤狀半月板的發病原因

盤狀半月板屬于解剖學變異，在世界范圍內尤其在亞洲有著較高的發病率。盤狀半月板改變了膝關節各結構間的應力，使得關節受力變得不均勻。在顯微鏡下進行組織學觀察可見，組成半月板的環形膠原纖維網排列結構紊亂，這種情況在靠后1/3處更顯著。原本應該是連續而均勻的呈同心圓狀排列的膠原纖維顯得雜亂無章，這種組織結構的改變使得盤狀半月板容易受力損傷破裂，其發生退變的幾率也明顯高于正常。盤狀半月板形成的確切病因還不明確，Kaplan[1]認為盤狀半月板為盤狀軟骨后天獲得性形成；1948年Smilie[2]曾經提出盤狀軟骨先天發育停滯假說以解釋盤狀半月板的形成原因，他認為半月板早期發育就是先形成盤狀的軟骨，正常情況下早期半月板的軟骨中央會被吸收而呈現‘C’或者‘O’型，但盤狀半月板在這一再吸收過程發生障礙出現形態改變，所以盤狀半月板是胎兒時期半月板狀態的延續；也有人認為盤狀半月板的形成與遺傳遺傳因素相關[3]；Fukazawal[4]等通過組胚學研究發現層狀結構纖維的發育在內外側半月板并不一致，外側要早于內側，這種現象可能和盤狀半月板好發于外側相關。

3.3 盤狀半月板的損傷機制

1)盤狀半月板特殊形態產生的生物力學特點與其易損傷有著緊密聯系。盤狀半月板的水平剪力較正常明顯增大容易造成半月板水平破裂，此外還使得脛骨髁軟骨面及脛骨平臺極易損傷退變；同時，半月板形態的改變所造成膝關節結構變化使股骨髁與脛骨關節軟骨面之間的應力過分集中，反過來也使得盤狀半月板更易損傷。

2)正常半月板和盤狀半月板在組織學上亦有明顯差異。前者膠原纖維由放射狀徑向排列和同心圓狀環形排列的兩種纖維相互交織而成，同時在其上下表面之間還存在著縱向排列的膠原纖維相互連接，這種規律而均勻的纖維排列方式及其產生的解剖學特征使縱向通過膝關節的壓力負荷可經半月板部分的改變其傳導方向變為水平的環形張力負荷，從而起到緩沖壓力的作用；而膠原纖維在盤狀半月板上的排列卻顯得雜亂無序，許多均質的無結構膠原填充其中，徑向和環形纖維的排列不連續，更缺少縱向排列的纖維，因此盤狀半月板對身體產生的縱向壓力負荷的傳遞和轉化作用明顯低于正常，特別是膝關節處于劇烈運動中時更容易造成半月板損傷。

3)盤狀半月板的損傷和年齡、外傷相關。隨年齡增大，半月板的彈性降低而脆性增加，這樣即使正常來說較小外力也可造成半月板損傷。特別是膝關節突然而劇烈的旋轉或屈伸時，瞬間短暫但巨大的應力使得半月板損傷，同時由于盤狀半月板形態使其活動度減小，易受到股骨和脛骨間沖壓及周圍牽拉而受損，這多見于外側盤狀半月板放射狀撕裂。

4)半月板的直接和間接損傷。青年人由于活動量大經常發生直接損傷，多為突然而劇烈的膝關節旋轉，內翻和外翻以及過屈或過伸這3種不同方向的作用力分別或者共同作用下直接撕裂半月板；間接損傷更多是膝關節應力不當的情況下鎖扣裝置失穩導致的功能障礙引起的半月板損傷。正常狀態下，屈膝時脛骨相對股骨作內旋運動，伸膝時脛骨相對股骨作外旋運動，處于這樣的運動狀態下，半月板活動度達到最大，基本沒有張力。當膝關節急劇旋轉或作屈伸動作時，關節內鎖扣裝置容易被干擾，瞬時的巨大張力和牽拉作用于半月板特別是其中央部分使之發生撕裂損傷。同時由于半月板活動度減小，容易受到股骨和脛骨的擠壓和關節內結構牽拉而受損，這在半月板的斜行撕裂和放射狀撕裂中多見；而下蹲時半月板處于半屈位，下蹲過快可造成半月板的縱行撕裂。所選患者中明確為外傷所致的有29例，其中男性患者37例，女性患者15例，除3人外其余年齡均在30歲以下，可見活動量大的年青人更容易造成盤狀半月板的直接損傷。

3.4 盤狀半月板的診斷

伴隨著對盤狀半月板生理、病理的基礎研究以及盤狀半月板損傷臨床研究治療的深入,對盤狀變異后半月板的生物力學變化，以及半月板相關手術前后關節軟骨、關節周圍韌帶、滑膜的繼發病理變化有了更多和更新的了解,在臨床治療中更加重視半月板在保證膝關節功能完整中的重要性，治療方式也由傳統的開放手術進行半月板全切，變為微創下通過關節鏡操作，行半月板損傷部分切除術成形或者鏡下的半月板修復術。隨著關節鏡技術的日臻完善，多種半月板修復術式被提出。傳統的開放手術行半月板全切術不僅創傷大，而且盡管由部分軟組織替代半月板原有的功能，但對于身體產生的壓力負荷傳導和震蕩吸收作用都大為下降，其增加關節接觸面積、維持膝關節穩定性等功能將基本喪失。最終導致關節軟骨應力更加集中，同時關節結構改變導致關節失穩，從而加速病變關節的磨損產生關節退行性改變。由此可見在對半月板進行手術治療時應該盡量保證其完整性不作過多切除，才能更多的維持膝關節結構的完整。

半月板盤狀變異好發于外側，診斷的典型臨床癥狀和體征為：①從幼年就出現的或是長期的關節絞鎖感膝和關節內彈響；有或沒有明顯外傷后交鎖、疼痛、關節不穩、運動能力下降。②體檢多可見麥氏癥陽性，關節周圍肌肉萎縮，活動受限，外側關節間隙壓痛等。③影像學檢查可有特殊表現：如X光提示膝關節外側間隙增寬等；MRI也可清晰地顯示寬大外側半月板，及半月板實體內異常信號。④關節鏡術中可直視下看到半月板變異及損傷情況。除此以外某些間接的影像學征象也提示半月板盤狀變異可能，如X光顯示膝關節外側間隙較內側明顯變寬，同側腓骨頭較正常增高等，這些征象對于診斷盤狀半月板也有一定參考價值[5]。

對盤狀半月板MRI診斷Samot N[6]等確立了4個簡化指標：①半月板脛骨比(RMT)MW/WT(冠狀面上脛骨平臺寬度)。②半月板寬度(MW)冠狀面上側塊最小寬度。③半月板覆蓋率(PCM) 即指半月板前后角之間的寬度和半月板最大矢狀徑之間的比值。④半月板前后角連續性(CAPH) 指矢狀徑上半月板前角和后角之間連續的層面。其具體參考參數為:RMT>20%，MW>l5mm，PCM>75%，CAPH>3(l5mm)，就可以診斷為盤狀半月板。本組52例患者術前均進行了膝關節MRI檢查，報告的42例盤狀半月板及5例疑似盤狀半月板損傷者，經關節鏡手術均予以證實，其中8例為Ⅱ型，其余均為Ⅰ型盤狀半月板損傷。

3.5 并發癥的防治

關節鏡屬微創操作，術中及術后可能發生的并發癥有：①關節內結構的損傷，如：關節軟骨、交叉韌帶損傷和周圍血管和神經損傷。②手術操作引起的損傷，如：創傷性滑膜炎、腔內積血、滑膜損傷后造成的組織疝、關節鏡器械造成的軟骨損傷和術后感染等。這些并發癥均極為少見，根據統計歐、美近40萬例病例的相關報道，并發癥的發病率約0.56%，本組患者未見1例并發癥。

3.6 關節鏡治療的優勢

應用關節鏡對膝關節內病變進行探查和手術操作，視野能到達腔內任何部位，通過視頻系統直視下操作直觀且準確。關節鏡本身就是診斷手段，是關節內游離體、軟骨、滑膜、韌帶等損傷診斷的金指標，并且隨著技術的進步大多數關節內病變的治療可在鏡下進行。關節鏡最具優勢之處在于手術創傷微小，對關節內結構的干擾小，術后可進行早期功能鍛煉、早期負重行走，這對患者的術后關節功能恢復有著重要意義；另外關節鏡手術產生的傷口疤痕小對外觀影響降到最低；同時因為創傷小恢復快使患者的住院時間明顯縮短、費用降低，一般來說在關節鏡術后3～5d，平均3.6d，即可鼓勵患者正常負重行走。相對于開放手術，關節鏡術后的并發癥發生率也大大減少，由此可見相對于常規開放式手術關節鏡手術有著顯著的優勢。

[參考文獻]

[1]Dickason JM, Del Pizzo W, Blazina ME, et al.A series of ten dis-void medial menisci[J]. Clin Orthop Relat Res,1982, 168: 75-79.

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[3] Smillie IS.The eongenital diseoidmeniseus[J].J Bone Joini surg(Br)，1948，30:671.

[4] Kaplan EB.Diseoid lateral meniseus of the knee joint[J].J Bone Joint Sur(Am)，1957，39(1):77-87.

[5] Clark C, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee joint[J]. J Bone Joint surg [A], 1983,65:538.

[6] 吳海山，徐青鐳.膝半月板外科與組織工程學重建[M].上海:第二軍醫大學出版社，1999：94.