支氣管擴張合并大咯血行肺葉切除術(shù)1例護理

劉偉

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

支氣管擴張是指由于支氣管壁及周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的1根或多根支氣管異常性、永久性擴張的慢性呼吸道疾病。咯血原因是指當病灶的毛細血管滲透性增高或粘膜下血管破裂，可引起不同程度的出血。2013年4月我科收治支氣管擴張合并大咯血病人1例，給予肺葉切除手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例

患者男性，46歲，患者因 “左側(cè)支氣管擴張行左下肺葉切除術(shù)后2年，咯血3d”入院，患者于3d前突發(fā)咯血，鮮紅色，24h量約250 ml，當?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，于2013年4月26日轉(zhuǎn)入我科。入院診斷：左肺及右肺中葉支氣管擴張合并咯血；糖尿病；肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查。入院后完善相關(guān)檢查，行纖支鏡檢查提示：出血部位于左側(cè)肺出血，右側(cè)肺少量出血。患者于4月29日凌晨4時出現(xiàn)大咯血，出血量約350 ml，行止血藥物治療，紅細胞輸入、對癥處理，止血效果不佳，請麻醉科給予氣管插管，給予機械通氣，于上午11時入介入室在全麻下支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)后氣管內(nèi)仍可見新鮮血液，出血情況改善不明顯。于4月30日急診在全麻下行 “左上肺葉切除術(shù)”，術(shù)中順利，帶氣管插管返回病房，行機械通氣，止血，抗感染治療。患者左全肺缺失，左胸管夾閉，間斷開放，術(shù)后氣管內(nèi)未見新鮮紅色血液。于5月2日生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管，5月8日拔除左側(cè)胸管，患者未訴不適，于5月13日通氣順利，康復(fù)出院。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

了解使患者恐懼、焦慮的原因，對患者多點耐心，認真回答患者的問題，解答其疑惑，給予情緒支持，關(guān)心、同情患者，動員家屬給予心理支持

2.2 維持有效的氣體交換

①控制感染：患者出現(xiàn)肺部感染時，可遵醫(yī)囑給予抗菌治療。②氧氣吸入：患者出現(xiàn)呼吸困難時，給予O2吸入，必要時行氣管插管，機械通氣。③保持呼吸道通暢：觀察患者咯血情況，預(yù)防發(fā)生窒息，床邊備吸痰器，囑患者勿將血液咽下，輕咳出氣管內(nèi)積血，不能憋氣，否則易造成更多出血，并加重窒息危險；氣管插管前及時清理呼吸道內(nèi)血凝塊，防止血凝塊堵塞引起窒息。

2.3 休息與體位選擇

少量咯血時，應(yīng)設(shè)法使患者保持身心安靜，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，保證充分休息，避免緊張加重出血。咯血較多時，臥床休息，不宜搬動。避免因活動增加肺活動，加重咯血。取患側(cè)臥位，減少肺活動以利于止血，同時也可避免窒息與血凝塊流向健側(cè)，導致吸入性肺炎或肺不張等。

2.4 營養(yǎng)的補充

保持口腔清潔，每次咳嗽、咯血后立即鹽水漱口，防止口臭，增加食欲。活動性大出血時暫禁食，出血停止后可進食溫涼、易消化、高營養(yǎng)食物，勿進食辛辣、刺激、粗糙、過燙的食物。該患者為糖尿病患者，監(jiān)測血糖，注意血糖變化。

2.5 維持正常體溫及皮膚的護理

觀察患者體溫變化，選擇合適的降溫方式，物理降溫或藥物降溫。保持患者皮膚清潔、干燥，床單整潔，使患者舒適，患者臥床活動受限時應(yīng)協(xié)助患者每2h翻身1次，背部按摩以促進血液循環(huán)，配合醫(yī)生控制血糖，以防止壓瘡發(fā)生。

3 術(shù)后護理

3.1 呼吸道護理

為患者吸痰時，觀察有無出血及保持呼吸道通暢。氣管插管拔除后，給予氧氣吸入，常規(guī)霧化TID吸入，并進行健側(cè)肺拍背，鼓勵患者深呼吸，咳嗽、排痰，保證健側(cè)肺呼吸音清晰。

3.2 胸管護理

全肺切除術(shù)后所有胸管呈鉗夾狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定滲液，減輕或糾正明顯縱膈移位。一般酌情放出適量的氣體或引流液，維持氣管、縱膈中間位置 。每次放液量不宜超過100 ml，速度宜慢，避免快速、多量放液引起縱膈突然移位，影響循環(huán)功能。

3.3 體位與活動

術(shù)后患者清醒后可取半臥位，避免完全側(cè)臥，取1／4患側(cè)臥位，以枕頭墊于背部，以防止縱膈移位后壓迫健側(cè)肺而導致呼吸循環(huán)障礙。

一般手術(shù)后臥床1～2周，并逐漸增加活動量，避免過早下床活動或床上坐起發(fā)生阿斯癥（心源性腦缺血綜合征：指突然發(fā)作的嚴重的、致命的緩慢性或快速性心律失常，引起的心排量在短時間內(nèi)銳減，而產(chǎn)生的嚴重腦缺血，神智喪失和暈厥等癥狀）、心跳呼吸驟停等意外。

3.4 疼痛的護理

及時有效的止痛，減輕患者痛苦，有利于患者進行有效的咳嗽，排痰及減少肺部并發(fā)癥，是促進愈合的重要治療環(huán)節(jié)。

3.5 控制輸液的速度與液體量

左全肺切除后，肺血管床容量急劇減少，心臟后負荷增加，輸液過多過快易誘發(fā)肺水腫和左心衰竭。因此，護理過程中應(yīng)嚴格限制輸液總量，一般約1.5～2.0L／d，出量略大于入量。液體在24h內(nèi)均勻輸入，補液速度以30滴／min為宜［1］。

該患者手術(shù)順利進行，術(shù)后很快康復(fù)出院，護理起著很重要的作用。在護理該患者的過程，首先要重視患者及家屬的心理護理，提高治療的信心。做好術(shù)前準備，控制感染，加強營養(yǎng)。術(shù)后加強呼吸道的管理，做好胸管的護理，控制好輸液的速度與液體量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］吳敏，李朝霞 .左側(cè)全肺切除術(shù)后的護理體會 ［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（15）：1298.