微創(chuàng)晶狀體玻璃體切除術(shù)治療晶狀體脫位繼發(fā)青光眼

楊 楨，許立帥，戴 樂，易美超，曾春琴，楊小麗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 南充 637000)

當(dāng)晶狀體向后脫位于玻璃體腔中，隨著炎癥發(fā)生，玻璃體疝入前房，會引起角膜水腫、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥而導(dǎo)致視力下降[1]。晶狀體后脫位所致繼發(fā)性青光眼可發(fā)生于外傷性、遺傳性、白內(nèi)障針撥術(shù)后，其中以外傷性最為常見[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療晶狀體后脫位所致的繼發(fā)性青光眼有一定的局限性，術(shù)后并發(fā)癥較多，眼壓控制不理想。隨著眼科顯微手術(shù)儀器的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的不斷改進，尤其是微創(chuàng)技術(shù)在玻璃體手術(shù)中的運用，晶狀體后脫位導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼的治療效果有很大的提高[3]。我們對2011年10月至2013年10月采用微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合晶狀體摘除術(shù)的26例患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共26例(26眼)，男性17例，女性9例，年齡36～84歲，平均57.3歲；晶狀體完全后脫位于玻璃體腔；脫位原因：眼鈍挫傷21例，針撥術(shù)后2例，特發(fā)性2例，Marfan綜合征1例，單側(cè)眼晶狀體完全脫位于玻璃體腔；術(shù)前眼壓在31～62 mmHg之間，角膜水腫明顯，15例發(fā)生大泡性角膜病變；26例均表現(xiàn)出眼內(nèi)嚴重的葡萄膜炎癥反應(yīng)，睫狀充血，前房及玻璃體腔內(nèi)大量的滲出；玻璃體疝入前房17例；虹膜根部離斷5例；前房及玻璃體積血8例。術(shù)前視力情況：無光感眼3例，光感眼6例，眼前手動10例，眼前數(shù)指7例；診斷繼發(fā)青光眼時間為10 d～4個月。診斷依據(jù)：根據(jù)病史及檢查結(jié)果。晶狀體在正常位置上消失，屈光介質(zhì)清晰的可直接看到漂浮在玻璃體腔的晶狀體，隨眼球或體位移動而變化；如屈光介質(zhì)混濁眼底模糊，應(yīng)進行眼部B超或彩超檢查排除眼內(nèi)腫物。

1.2 術(shù)前治療

手術(shù)前為了盡可能提供好的屈光介質(zhì)均使用降眼壓、營養(yǎng)角膜、減輕角膜水腫的藥物。

1.3 方法

所有手術(shù)均由眼科一位技術(shù)熟練的眼底病醫(yī)生完成。采用美國Alcon公司的Constellation微創(chuàng)玻璃體白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)，行23G經(jīng)結(jié)膜無縫合的微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合晶狀體超聲粉碎術(shù)，未聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，有8例患者二期行虹膜固定Artisan人工晶體植入術(shù)。先盡可能地切除玻璃體以釋放脫位晶狀體，對于晶狀體核較硬的，可注入全氟萘烷液體于后極部，使晶狀體漂浮于視網(wǎng)膜上方。有一例84歲的老年女性患者，由于晶狀體核太硬，另做上方角鞏膜緣切口，用晶狀體匙娩出。有6例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔，術(shù)中行眼內(nèi)激光光凝封閉治療。手術(shù)治療后隨訪3～6個月，于術(shù)后1周、2周、1個月、3個月記錄眼壓、角膜透明性及內(nèi)皮細胞計數(shù)、矯正視力、眼底情況及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行分析，應(yīng)用單因素重復(fù)測量方差分析和Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

術(shù)前眼壓在31～62 mmHg之間，術(shù)后2周內(nèi)眼壓在14～27 mmHg間波動，根據(jù)情況加滴降眼壓的眼液，術(shù)后1個月24例眼壓均在10～21 mmHg之間波動，眼壓控制理想，無需加用降眼壓藥物。有2眼在術(shù)后1月眼壓再次升高，局部加用降眼壓藥后不能控制，檢查發(fā)現(xiàn)有大量的新生血管長入房角和虹膜，患眼無光感，故行睫狀體冷凝術(shù)，術(shù)后眼壓降至21 mmHg以下。手術(shù)前后眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 矯正視力

大部分患者獲得一定的視力，術(shù)后最佳矯正視力1.0者1例，0.5者1例，0.4者2例，0.05～0.3者8例，眼前數(shù)指者8例，光感3例，無光感3例。20例患者視力明顯提高(占76.9%)。

2.3 角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)

術(shù)前11例患者能行角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查，平均角膜內(nèi)皮細胞密度(2 035±286)個/mm2，術(shù)后所有26例患者角膜水腫明顯減輕，角膜恢復(fù)透明，術(shù)后1個月，有24例患者能行角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查。術(shù)前11例能行角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查的患者術(shù)后平均角膜內(nèi)皮細胞密度(2 452±393)個/mm2，手術(shù)前后角膜細胞內(nèi)皮計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，細胞數(shù)較術(shù)前明顯增多。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后早期有17例出現(xiàn)葡萄膜炎，經(jīng)局部眼液滴眼恢復(fù)；黃斑囊樣水腫5例；視網(wǎng)膜脫離2例，其中1例在術(shù)后1周出現(xiàn)，行環(huán)扎加壓術(shù)治愈，另1例術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，患者拒絕手術(shù)治療；視神經(jīng)萎縮3例。

3 討論

晶狀體完全后脫位的最主要原因為外傷性[2]，外傷性晶狀體脫位是導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的常見原因，有報道認為發(fā)生率可高達87.7%[4]。本組病例中大多數(shù)眼球遭受鈍挫傷，如柴塊、拳頭、石塊擊傷，引起晶狀體脫位于玻璃體腔，晶狀體后脫位和由此引發(fā)玻璃體異位產(chǎn)生瞳孔阻滯是繼發(fā)青光眼的主要原因，而房角水腫及房角后退使房水流通或房水排出通道機械性阻塞，也是眼壓增高的重要原因[5]。同時如果晶狀體長期停留于玻璃體腔會出現(xiàn)如葡萄膜炎、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等其他嚴重并發(fā)癥。晶體后脫位繼發(fā)性青光眼的患者除伴劇烈頭痛、眼痛、流淚等癥狀外，還可因視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致視力永久性喪失。在開展玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)前，摘除這類脫位晶狀體的方法有冷凍法、患者俯臥雙針固定法、粘彈劑注入法等[6]。這些手術(shù)操作非常困難，并發(fā)癥多，結(jié)果不確定。新一代微創(chuàng)玻璃體及白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)中可以保持恒定的眼內(nèi)壓，高速的切割速度，使手術(shù)更加快捷，也減少術(shù)中驅(qū)逐性出血、醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。使用非接觸廣角鏡直視觀察下，能清楚地看到晶狀體在玻璃體中的位置，便于手術(shù)順利進行；也可清除前部玻璃體、前房和瞳孔區(qū)的玻璃體，大部分繼發(fā)性青光眼可以因為切除這些部位的玻璃體而治愈；而對于合并有玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)異物的患者，手術(shù)可一次完成，從而減少手術(shù)次數(shù)，縮短住院時間，提高療效。同時由于微創(chuàng)手術(shù)切口小，不需打開結(jié)膜，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，減少結(jié)膜瘢痕形成。

盡管有手術(shù)方式的進步，但處理脫位于玻璃體腔內(nèi)的晶狀體仍然有涉及視網(wǎng)膜損傷的高風(fēng)險，故需要充分的術(shù)前準備。每位患者術(shù)前行坐位或仰臥位的眼部B超檢查，以了解晶狀體位置、活動度、視網(wǎng)膜及玻璃體情況等，根據(jù)這些情況綜合評估，決定手術(shù)方式并初步判定預(yù)后。同時術(shù)前常規(guī)治療也非常重要，如降低眼內(nèi)壓、營養(yǎng)角膜、控制葡萄膜炎癥，最大限度地恢復(fù)屈光介質(zhì)的透明性。對于復(fù)雜病例可采用全氟萘烷液體使晶狀體浮于視網(wǎng)膜表面，防止手術(shù)操作及超聲能量造成視網(wǎng)膜損傷，從而避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷[7]。但有報道指出，使用全氟萘烷液體可能導(dǎo)致術(shù)后高眼壓，故應(yīng)盡可能少量使用以減少影響術(shù)后視力下降的風(fēng)險[2]。如超聲粉碎晶狀體困難，可行角鞏膜緣的切口用晶狀體匙剜出[8]。晶狀體完全切除后，繼續(xù)行周邊玻璃體切除術(shù)。對于疝入前房的玻璃體及前部玻璃體需盡量切除，手術(shù)結(jié)束前還需仔細檢查視網(wǎng)膜情況，明確是否有因晶狀體碰撞形成的視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，決定是否行激光光凝或冷凝治療。本組病例中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，與術(shù)眼角膜混濁水腫致眼內(nèi)屈光介質(zhì)不清，未能徹底檢查視網(wǎng)膜有關(guān)。

關(guān)于是否植入人工晶體，我們研究的病例患者晶狀體均為完全后脫位，術(shù)前高眼壓持續(xù)時間較長，角膜情況不佳，故一期手術(shù)均未聯(lián)合植入人工晶狀體。有8例患者，術(shù)后三個月術(shù)眼眼壓一直在正常范圍，最佳矯正視力≥0.1，暗室下瞳孔直徑≤5 mm，虹膜根部離斷范圍小，角膜透明，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均在2 000個/mm2以上，故行二期Artisan人工晶體植入術(shù)，患者均獲得滿意的視力。Kodjikian等聯(lián)合玻璃體切割、晶狀體摘除以及Artisan人工晶狀體植入術(shù)治療7例9眼外傷性晶狀體半脫位也獲得很好的效果[3]。關(guān)于是否二期植入Artisan人工晶狀體，需注意評估角膜、前房、瞳孔及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)本身疾病對預(yù)后視力的影響[9]。Artisan人工晶狀體為虹膜夾持型人工晶狀體，其固定于虹膜中周部且稍隆起于虹膜表面，不與周邊角膜及房角接觸，對角膜內(nèi)皮細胞損傷較小，也未見引起繼發(fā)性青光眼的報道[10]。目前Artisan人工晶狀體廣泛用于治療無晶狀體眼的患者，其穩(wěn)定性好，對眼后段影響小，并發(fā)癥少，操作相對簡單[11-12]。

我們研究的病例術(shù)后大部分眼壓控制滿意。術(shù)后視力差的原因可能因為長時間高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)嚴重受損萎縮，從而造成永久性視力損傷；另外眼后節(jié)的并發(fā)癥如黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離是術(shù)后視力低下的主要原因[1,13]。但如果及時就診，并制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后密切觀察視網(wǎng)膜及眼壓情況，大部分患者均能獲得較好的視功能，符合條件的患者可二期植入Artisan人工晶狀體以改善視覺質(zhì)量。總之，對于任何原因?qū)е碌木铙w后脫位繼發(fā)性青光眼，微創(chuàng)玻璃體聯(lián)合晶狀體切除術(shù)并發(fā)癥少，恢復(fù)時間短，是非常安全有效的治療方法。

【參考文獻】

[1]Huang HM,Kao ML,Kuo HK,et al.Visual results and complications after trans pars plana vitrectomy and lensectomy for lens dislocation[J].Chang Gung Med J,2004,27(6):429-435.

[2]Mutoh T,Matsumoto Y,Chikuda M.Use of pars plana vitrectomy with phacoemulsification in vitreous cavity to treat complete posterior dislocation of lens[J].Clin Ophthalmol,2011,5:937-940.

[3]Kodjikian L,Beby F,Spire M,et al.Combined pars plana phacofragmentation,vitrectomy,and Artisan lens implantation for traumatic subluxated cataracts[J].Retina,2006,26(8):909-916.

[4]彭壽雄,周文炳.外傷性晶狀體脫位與青光眼臨床分析[J].中華眼科雜志,1993,29(6):332-334.

[5]李鳳鳴.主編.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996：3252-3278.

[6]宋 琛.主編.手術(shù)學(xué)全集眼科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994：475-476.

[7]Dalma-Weiszhausz J,Franco-Cardenas V,Dalma A.A modified technique for extracting a dislocated lens with perfluorocarbon liquids and viscoelastics[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2010,41(5):572-574.

[8]夏風(fēng)華,吳乃川,韓麗榮,等.玻璃體切除聯(lián)合不同手術(shù)方式治療晶狀體脫位于玻璃體腔的療效觀察[J].臨床眼科雜志,2007,15(01):37-38.

[9]鄢俊杰,陳 曉,丁 怡,等.外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的手術(shù)治療[J].國際眼科雜志,2013,13(03):573-574.

[10]Zafar SN,Siddiqui SN,Khan A.Effects of Artisan aphakic intraocular lens on central corneal thickness and intra ocular pressure in pediatric eyes with crystalline subluxated lenses[J].Oman J Ophthalmol,2013,6(1):44-47.

[11]滕 賀,張 紅,田 芳,等.Artisan虹膜固定型人工晶狀體植入治療玻璃體切除術(shù)后無晶狀體眼[J].中華眼科雜志,2014,50(2):89-94.

[12]Schallenberg M,Dekowski D,Hahn A,et al.Aphakia correction with retropupillary fixated iris-claw lens(Artisan)—long-term results[J].Clin Ophthalmol,2014,8:137-141.

[13]Oh J,Smiddy WE.Pars plana lensectomy combined with pars plana vitrectomy for dislocated cataract[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(7):1189-1194.