PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥及其防護(hù)對(duì)策

宋惠 （鄂州市中醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北 鄂州43600）

張海元 （長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434023）

PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）置管技術(shù)是通過(guò)外周靜脈穿刺的方法對(duì)患者進(jìn)行插管，并使導(dǎo)管的頂尖部位定位在上腔靜脈中的深靜脈處。目前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)，靜脈輸液方式繁多，但相較于其它靜脈輸液技術(shù)，PICC置管技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥發(fā)生較少，其操作成功率也較高，特別是對(duì)要求腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化學(xué)治療及血液透析的患者，提供了一種安全有效的輸液通道。故PICC置管技術(shù)仍是較為先進(jìn)，也已獲得醫(yī)護(hù)人員及患者首肯的一種靜脈輸液途徑。PICC置管是通過(guò)外周手臂靜脈處穿刺進(jìn)入，導(dǎo)管末端接近心臟附近的大靜脈，由于PICC置管在體內(nèi)放置時(shí)間較長(zhǎng)，如防護(hù)不當(dāng)，極易產(chǎn)生PICC穿刺部位滲液、PICC置管異位及PICC置管所致靜脈炎等并發(fā)癥。

1 PICC置管導(dǎo)致穿刺部位滲液

據(jù)申屠英琴等［1］報(bào)道，自2010年1至5月在予以PICC置管的1224例患者中，有152例患者發(fā)生了并發(fā)癥，其中PICC穿刺部位發(fā)生滲液者有27例，占PICC置管患者中的2.21%。分析PICC置管患者發(fā)生穿刺部位滲液的原因，發(fā)現(xiàn)與下列幾種因素相關(guān)。

1.1 穿刺部位選擇不當(dāng)

在PICC置管過(guò)程中，如選擇較長(zhǎng)且較彎曲的左側(cè)路徑進(jìn)行插管，容易損傷血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致穿刺部位發(fā)生滲液情況。故穿刺時(shí)應(yīng)該盡量選擇右側(cè)路徑，挑選粗、直及靜脈瓣較少的靜脈處進(jìn)行穿刺置管。

1.2 穿刺方法不當(dāng)

在常規(guī)使用超聲技術(shù)引導(dǎo)下利用改良的塞丁格法穿刺置管，但在穿刺點(diǎn)破皮過(guò)程中如切口過(guò)大，容易使PICC管與其周邊皮膚組織之間存留間隙，導(dǎo)致穿刺部位發(fā)生滲液情況。如果在穿刺點(diǎn)破皮時(shí)把握切口大小，利于PICC置管后導(dǎo)管與其周邊皮膚組織之間接觸緊密，特別是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者或老年患者，，可防止穿刺部位發(fā)生滲液情況。

1.3 穿刺操作不當(dāng)

在穿刺插管過(guò)程中，可能因多次穿刺或送管不當(dāng)，導(dǎo)致PICC管損傷組織或淋巴管，從而引起穿刺部位滲液。故PICC置管人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握PICC置管技術(shù)，提高PICC置管一次成功率。如在PICC置管過(guò)程中發(fā)生淋巴管或組織損傷情況，應(yīng)立即壓迫損傷部位，加強(qiáng)換藥處理。

1.4 PICC管維護(hù)不當(dāng)

PICC置管的穿刺部位如維護(hù)不及時(shí)或維護(hù)不當(dāng)，當(dāng)穿刺點(diǎn)局部發(fā)生感染或皮膚過(guò)敏等現(xiàn)象時(shí)，穿刺點(diǎn)部位的皮膚發(fā)生充血水腫，從而導(dǎo)致滲液情況發(fā)生。故對(duì)于PICC置管患者，應(yīng)加強(qiáng)PICC管維護(hù)，避免感染等情況發(fā)生。如果患者已發(fā)生穿刺部位過(guò)敏或感染，應(yīng)在患處進(jìn)行常規(guī)消毒處理，并涂上艾洛松或百多邦軟膏，覆蓋無(wú)菌紗布，用無(wú)菌透氣薄膜包扎固定，每天進(jìn)行換藥，直至感染或皮膚過(guò)敏等現(xiàn)象得到控制，無(wú)滲液現(xiàn)象發(fā)生為止。

1.5 患者原發(fā)疾病因素

予以PICC置管的患者主要是患有惡性腫瘤、血液透析等晚期患者，很多患者營(yíng)養(yǎng)不良，血液中白蛋白低，血管彈性較差，組織較松弛，置管后導(dǎo)管與其周?chē)M織之間接觸不緊密，容易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)處滲液。此類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，可短期輸入白蛋白或人血漿等富含蛋白制劑，并囑咐患者注意抬高穿刺處的肢體，多做握拳動(dòng)作，可有效控制滲液現(xiàn)象發(fā)生。

2 PICC管異位

PICC管異位是指PICC置管后，通過(guò)拍攝胸片顯示PICC管頭端并不在上腔靜脈處，而是位于頸內(nèi)靜脈等其它血管或心臟處。PICC管異位是PICC置管過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率約占6.7%［2］。PICC管異位容易導(dǎo)致患處液體滲漏、患處所在肢體腫脹及疼痛，嚴(yán)重的患者甚至可發(fā)生椎體旁積液或房顫等現(xiàn)象。有許多患者因PICC管異位而導(dǎo)致治療不能繼續(xù)進(jìn)行，需要拔管及重新置管，既增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使患者再承受一次插管的痛苦?，F(xiàn)對(duì)PICC置管異位的原因及防護(hù)措施予以分析。

2.1 與置管靜脈相關(guān)

據(jù)趙銳等［3］報(bào)道，選擇不同靜脈置管，PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯不同，其中頭靜脈處發(fā)生導(dǎo)管異位率最高，其次為肘正中靜脈，而貴要靜脈發(fā)生導(dǎo)管異位率最低。分析原因：這與不同的靜脈其解剖結(jié)構(gòu)也不盡相同有關(guān)，如貴要靜脈較直、粗，且靜脈瓣相對(duì)較少，而從頭靜脈處進(jìn)入腋靜脈時(shí)，容易形成較大角度，且此處有一些小分支與鎖骨下靜脈或頸外靜脈相連，故最易發(fā)生導(dǎo)管異位。肘正中靜脈有一部分是流向貴要靜脈，另一部分流行頭靜脈，故選擇肘正中靜脈處置管，導(dǎo)管異位率位于頭靜脈與貴要靜脈之間。另外，左、右上肢發(fā)生導(dǎo)管異位率也存在差異，因左上肢的靜脈到達(dá)上腔靜脈處的距離比右上肢的靜脈到達(dá)上腔靜脈處的距離要長(zhǎng)，故一般來(lái)說(shuō)左上肢處?kù)o脈置管發(fā)生導(dǎo)管異位率比右上肢高。為了盡量避免導(dǎo)管異位的發(fā)生，在選擇PICC置管部位時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)依次選擇貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈，另外首選右側(cè)肢體的靜脈進(jìn)行PICC置管［4－5］。

2.2 與患者穿刺部位血管解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)

不同患者其靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)可能存在異同，血管的解剖結(jié)構(gòu)存在一定變異的現(xiàn)象是客觀存在的，變異的血管可能會(huì)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位。故在進(jìn)行PICC插管時(shí)，如果在送管的過(guò)程中遇到一定阻力，切忌強(qiáng)行的繼續(xù)送管，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系放射科予以透視或造影檢查，明確血管的走向及導(dǎo)管在血管的位置，再作下一步操作的安排，從而可避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。

2.3 與穿刺過(guò)程中患者體位相關(guān)

隨著PICC置管的普及，PICC置管技術(shù)在不斷提高，很多醫(yī)務(wù)人員在原有的置管技術(shù)基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，對(duì)患者在置管過(guò)程中的體位也有個(gè)體化的要求與改觀［4，6－8］。這說(shuō)明患者如能保持科學(xué)的體位，將會(huì)有利于PICC置管人員順利送管，從而減少導(dǎo)管異位現(xiàn)象發(fā)生。

3 PICC置管所致靜脈炎

PICC置管屬于一種侵入性操作，容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥。機(jī)械性靜脈炎常發(fā)生于PICC置管后48－72h，其發(fā)生率約為3－17%［9－10］。PICC置管所致的機(jī)械性靜脈炎使患者經(jīng)歷疼痛、降低了患者生活質(zhì)量、增加了患者住院成本及延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，嚴(yán)重的還有可能提前拔管，從而影響患者的正常治療。

3.1 與患者的情緒有關(guān)

對(duì)于進(jìn)行PICC置管的患者，特別是首次進(jìn)行PICC置管的患者，對(duì)PICC置管常識(shí)不甚了解，常易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，再加上置管過(guò)程中的疼痛感，常常導(dǎo)致患者血管收縮，從而增加了PICC導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，引起機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。故置管前應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通與流，以求患者的理解與配合，降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度，從而降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.2 與穿刺部位選擇有關(guān)

如前所述，PICC置管過(guò)程中穿刺部位的選擇非常重要。據(jù)報(bào)道，靜脈穿刺部位選擇與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)，如貴要靜脈的靜脈炎發(fā)生率為3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%［11］。為了降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，故PICC置管部位常首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，且常選用右側(cè)路徑。

3.3 與導(dǎo)管的選擇有關(guān)

導(dǎo)管的型號(hào)、類(lèi)型與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)，如型號(hào)越大的導(dǎo)管，損傷血管內(nèi)膜的概率越高，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的可能性越大。故臨床上常選擇硅膠等刺激性較小的導(dǎo)管，PICC管口徑常以較血管細(xì)小為原則，這樣可大大減少靜脈炎的發(fā)生。

3.4 與導(dǎo)管是否進(jìn)行合適的預(yù)處理相關(guān)

PICC置管所致靜脈炎常與導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)，從而損傷血管內(nèi)膜相關(guān)，但如果在置管前，將PICC導(dǎo)管侵泡在含有地塞米松及利多卡因的生理鹽水中一段時(shí)間，這樣對(duì)PICC管的預(yù)處理將會(huì)明顯減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

PICC置管技術(shù)是近期發(fā)展起來(lái)的一種靜脈輸液方法，對(duì)需要長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤患者化學(xué)治療，晚期透析患者及腸外營(yíng)養(yǎng)患者來(lái)說(shuō)，具備安全、簡(jiǎn)單及穿刺率較高等優(yōu)勢(shì)。如果PICC置管專(zhuān)業(yè)人員能熟練掌握PICC置管技術(shù)，對(duì)PICC置管導(dǎo)致的并發(fā)癥能進(jìn)行積極有效的防護(hù)，PICC置管將在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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