淺談危重病醫(yī)學(xué)教學(xué)

陳軍 張玉坤 劉莉 王揚(yáng)

摘 要：危重癥醫(yī)學(xué)是近30年發(fā)展起來的一門綜合性學(xué)科，其主要任務(wù)為急性、危及生命的危重病人提供生命支持和醫(yī)療診療服務(wù)。危重病患者的診療水平反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力。危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與各個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)互有交叉，而又有其核心知識(shí)。需要配備專業(yè)知識(shí)既要精湛，又要有多學(xué)科知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。因而對(duì)危重病急救醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)既十分關(guān)鍵又十分緊迫，在教學(xué)實(shí)踐中，要緊緊把握危重病急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)員具體情況，增進(jìn)學(xué)員對(duì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)的興趣，培養(yǎng)出實(shí)用性人才。

關(guān)鍵詞：危重病醫(yī)學(xué) 教學(xué) 對(duì)策

中圖分類號(hào)：R624 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2014）11（a）-0179-02

危重醫(yī)學(xué)是近30年來發(fā)展起來的一門綜合性學(xué)科，病房內(nèi)醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，患者病情復(fù)雜、多變、易受各種臨床處理因素的干擾。有別于各學(xué)科、各專業(yè)的重危患者的搶救，是由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，憑借先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救器材，在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染、各種休克、急性臟器功能衰竭和內(nèi)環(huán)境紊亂等各類危急重癥患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和救治的一門新學(xué)科，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在重大突發(fā)事件的搶救、治療中發(fā)揮著重要作用。因而對(duì)危重病急救醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)十分關(guān)鍵而又緊迫，教學(xué)實(shí)踐要適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展和時(shí)代進(jìn)步的要求，不斷培養(yǎng)出高素質(zhì)的有用人才[1-3]。

1 危重病醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

1.1 復(fù)雜性

由于危重患者的健康基礎(chǔ)不同，年齡懸殊，病史敘述不詳，疾病種類復(fù)雜，特別是老年患者的逐漸增多，由于年齡偏大，基礎(chǔ)疾病很多，眾多臟器功能已經(jīng)減退和（或）障礙。很多患者病情發(fā)展迅猛，若得不到有效控制，往往預(yù)后不良。如2013年4月部分地區(qū)發(fā)生的H7N9禽流感感染的患者，疾病迅速進(jìn)展到重度ARDS，免疫力低下，大多合并有感染性休克，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能衰竭。

1.2 整體性

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床各專業(yè)越來越注重亞專業(yè)的發(fā)展，科室的分工越來越細(xì)，然而任何科室以及同一科室不同亞專業(yè)收治的急危重病患者都是一個(gè)不可分割的整體，心、肺、腦、腎、肝、胃腸等臟器，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，有其獨(dú)立的功能，又有相互依賴、相互影響的內(nèi)在聯(lián)系。從而對(duì)危重患者的診斷和治療，必須具有跨學(xué)科、跨專業(yè)的知識(shí)和技能，既要抓住主要矛盾，又要不忽略次要矛盾；既要注意表象，又要注意深層的問題。才能應(yīng)付預(yù)知的病損并進(jìn)行有效的治療[3]。如一個(gè)多發(fā)傷的患者，由于受到外力因素過程中，力的方向、大小復(fù)雜多變，對(duì)全身各個(gè)臟器都有可能受到影響。需要有全局觀，按照CRSPLAN的順序檢查、問診、處理，就會(huì)少有遺漏。處理過程中首先抓住威脅生命的循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定的對(duì)癥處理，積極查找、去除原因，又要同時(shí)處理如四肢骨折的暫時(shí)外固定，防治進(jìn)一步的損傷。即“先救命、后治病”。既要注意腹部軟組織傷引起的腹痛這個(gè)表象，又要注意實(shí)質(zhì)性臟器傷、以及空腔臟器破裂引起的遲發(fā)性臨床表現(xiàn)的深層次問題。

1.3 時(shí)間性

危重患者的救治具有很強(qiáng)的時(shí)間性，如心臟驟停的患者，強(qiáng)調(diào)盡快進(jìn)行心臟按壓，方能挽救患者的生命，改善患者預(yù)后。對(duì)臟器功能不全的病人，要采取搶先治療，提高病人的長期預(yù)后。同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并通過有效的干預(yù)措施，對(duì)危重病人實(shí)施救治，提高危重病人生存率。危重的多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷性和（或）失血性休克病人的傷后“黃金1 h”內(nèi)，最開始的10 min又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金10 min”[4]。

1.4 差異性

從硬件上說院內(nèi)各科室及院外危重病房醫(yī)療設(shè)備、人員配備、區(qū)域設(shè)置等具有差異性。軟件上醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備和教育背景、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、專業(yè)分工、技術(shù)力量、科室文化管理水平等同樣具有差異性。從而對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷、治療理念、細(xì)節(jié)的把握有著直接的影響，必然影響危重患者的救治效果。盡管全國各地均加強(qiáng)危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的投入，但由于各地經(jīng)濟(jì)狀況以及重視程度不同，發(fā)展非常不平衡；通科教育參差不齊，甚至極為薄弱[3]。

2 危重病醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，危重病醫(yī)學(xué)起步晚，從1980年成立的全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)至今34年，2005年成立中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)至今不過9年。本科教育階段危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的開設(shè)也比較少見。我國本專業(yè)的教育和培訓(xùn)主要集中在畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)從2009年開始每年約10期，每期約200人，以《重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材》開展的5C培訓(xùn)，主要涉及從事危重病的專業(yè)人員，盡管這是一種有益的補(bǔ)充方式，但接受培訓(xùn)的數(shù)量有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)的需要[5]。尤其缺少正規(guī)的專業(yè)高等醫(yī)學(xué)教育，必然導(dǎo)致專業(yè)人才培養(yǎng)和臨床實(shí)際教學(xué)中師資力量的薄弱和缺乏。我國的危重病醫(yī)學(xué)教育始終是專業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，加上現(xiàn)有的絕大多數(shù)危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員都是來自各個(gè)臨床科室，未接受過正規(guī)的相關(guān)培訓(xùn)，因而時(shí)常在危重患者的治療過程中缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性，甚至失誤。當(dāng)前我國危重病醫(yī)學(xué)教育、教學(xué)的局面與該專業(yè)近年來的迅速發(fā)展?fàn)顩r極不相稱。

3 危重病醫(yī)學(xué)的教學(xué)對(duì)策

3.1 危重病人病情復(fù)雜、多變，但機(jī)體生理特征、病理生理的變化離不開基本知識(shí)、基本理論

我們?cè)谂R床帶教的過程中依然重視基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論。如在臨床查房過程中，遇到ARDS的病人，結(jié)合病人病因、特點(diǎn)，針對(duì)不同患者、不同層次學(xué)員的實(shí)際情況，有的放矢，設(shè)計(jì)的提問、講解重點(diǎn)及要求有所不同；對(duì)于實(shí)習(xí)的學(xué)生，提問其基本慨念，力求慨念完整，熟知基本病理生理變化及一般的處理原則、策略，而對(duì)于輪轉(zhuǎn)人員，不但掌握上述內(nèi)容，還要熟知呼吸機(jī)應(yīng)用的一般模式、參數(shù)的調(diào)節(jié)；而本專業(yè)進(jìn)修生、住院醫(yī)師，還要熟知肺內(nèi)和肺外ARDS發(fā)病機(jī)制上有所區(qū)別，對(duì)呼吸機(jī)治療策略有所不同，講授進(jìn)一步的呼吸支持模式的調(diào)節(jié)及應(yīng)用策略及原理；如何肺開放并保持肺開放，呼吸末正壓通氣的目的、應(yīng)用利弊、在肺內(nèi)肺外ARDS病人應(yīng)用的區(qū)別等；結(jié)合臨床實(shí)際，拓展其知識(shí)面，講解柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)、保護(hù)性機(jī)械通氣的理念，俯臥位通氣、高頻振蕩通氣等循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)及進(jìn)展。做到既注重加強(qiáng)基本理論、基本概念的熟練應(yīng)用，又能了解本學(xué)科最新動(dòng)態(tài)；既做到一般通識(shí)帶教，又能根據(jù)臨床做到個(gè)體化帶教，加深危重病專業(yè)核心知識(shí)的掌握，力求專博相濟(jì)，以博促精，以精推博，形成完整知識(shí)鏈。

3.2 傳授專業(yè)知識(shí)的同時(shí)、要注重醫(yī)師品德及心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使二者有機(jī)結(jié)合，做到寓教于學(xué)，寓學(xué)于教

ICU處在危重癥搶救的第一線，醫(yī)生要具有高尚的品德、同情心、愛心和超強(qiáng)的個(gè)人心理調(diào)節(jié)能力。帶教過程中要注重培養(yǎng)學(xué)員良好的心理素質(zhì)，和藹、誠懇的態(tài)度，精練、貼切的語言，沉著、穩(wěn)重的舉止，讓患者及家屬產(chǎn)生安全感、信賴感。現(xiàn)在的年輕醫(yī)師大多為獨(dú)生子女、家庭嬌慣，總體上缺乏主動(dòng)、勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻(xiàn)的精神。社會(huì)競爭意識(shí)相對(duì)薄弱，工作中缺乏工作熱情和主動(dòng)性。職業(yè)壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)壓力較大，實(shí)習(xí)生更要面臨就業(yè)的壓力[6]。因此帶教老師要做到以身作則，注重言傳身教，同時(shí)傾聽他們的意見，多鼓勵(lì)、少批評(píng)，避免說教式的教育，方能引起他們的共鳴。

3.3 提高學(xué)員觀察、分析和解決問題的能力

危重病醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，帶教老師在臨床診療、技能的指導(dǎo)上要遵循治療指南、流程的規(guī)范化，激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)員對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的濃厚興趣和學(xué)習(xí)積極性，拓展他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)視野并豐富其學(xué)習(xí)內(nèi)容，掌握在其他科室難以學(xué)到的知識(shí)，增加學(xué)員親自動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)并做到理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的密切結(jié)合，鍛煉并提高學(xué)員觀察、分析和解決問題的臨床工作能力，定期，專人進(jìn)行理論和操作考核（掌握心肺復(fù)蘇手法、中心靜脈壓力測(cè)定、呼吸機(jī)操作步驟等）。

3.4 建立“整體思維”模式，注重時(shí)間與細(xì)節(jié)

危重癥病人本身是個(gè)整體的概念。進(jìn)修學(xué)員及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)生平時(shí)學(xué)習(xí)時(shí)，比較關(guān)注的是某一疾病的問題，遵循“先瞄準(zhǔn)再開槍”即先要通過臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室資料，體格檢查，排他性鑒別診斷，確定疾病，最后進(jìn)行治療。而危重病醫(yī)學(xué)，需要“先開槍再瞄準(zhǔn)”，更加注重?fù)尵壬鼮榈谝灰兀瑥?qiáng)調(diào)系統(tǒng)或整體的監(jiān)測(cè)與診治過程。樹立病情評(píng)估和治療決策的整體觀，表現(xiàn)在醫(yī)療實(shí)踐中抓住主要矛盾的同時(shí)，不能忽略次要矛盾；體現(xiàn)在危重癥教學(xué)中則是建立“整體思維”模式。危重癥教學(xué)中往往包括多學(xué)科內(nèi)容，這種跨學(xué)科特點(diǎn)相對(duì)于“學(xué)科細(xì)劃”趨勢(shì)而言是“零散”知識(shí)集中整合處理過程和臨床綜合能力具體展現(xiàn)；抓住臨床過程中的“白金時(shí)間”，對(duì)生命臟器的支持，強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的同時(shí)，要有搶先治療的理念，把握病情轉(zhuǎn)換節(jié)點(diǎn)的細(xì)節(jié)處理。如感染性休克的處理，既要注重液體復(fù)蘇的量、速度，又要關(guān)注液體輸入一定量后，組織灌注仍不充分時(shí)，分析原因，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，可能還需要補(bǔ)充生理劑量激素等治療手段。觀察病人對(duì)治療的反應(yīng)，注重液體復(fù)蘇過程中，心肺的交互影響，控制機(jī)體保持“干”還是“濕”？這些都需要學(xué)員整體思考，注重時(shí)效與細(xì)節(jié)的藝術(shù)處理。

總之，危重癥醫(yī)學(xué)教育是教學(xué)領(lǐng)域中相對(duì)較新的專業(yè)，帶教過程中難免遇到困難或問題，甚至挫折。建立符合危重癥醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)方法，還需要不斷探索，同時(shí)對(duì)于從事危重病專業(yè)的從業(yè)者來說，也是一種挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 席修明.危重癥醫(yī)學(xué)—— 快速發(fā)展的臨床學(xué)科[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（5）：555—557.

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[3] 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與挑戰(zhàn)[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[4] 何忠杰.白金10分鐘—— 論現(xiàn)代搶救時(shí)間新觀念與臨床研究[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)班招生簡章，醫(yī)繼教便函[2012]001號(hào)[EB/OL].http：//www.csccm.org/cn/.

[6] 崔培林，謝俏，呂棟，等.80后醫(yī)學(xué)研究生的特點(diǎn)及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（9）：1101-1102.