硬膜外鎮痛聯合硫酸阿托品肌內注射的臨床效果分析

張樹英 郭兆君 王敏

分娩是指胎兒及其附屬物從母體娩出的一種自然生理過程。影響分娩的因素有產力、產道、胎兒及精神心理因素[1]。孕婦往往由于疼痛導致對分娩的恐懼，進而導致產程停滯、胎兒窘迫等，致自然分娩率降低，剖宮產率上升，所以分娩時疼痛帶來的影響因素越來越受到重視。對產程適時的干預和恰當的處理，可以縮短產程，提高陰道分娩率，減少難產的發生。本文通過行連續硬膜外鎮痛聯合硫酸阿托品肌內注射干預產程的100例臨床病例進行分析， 旨在探討其是否能有效減輕分娩疼痛，加快產程進展，降低剖宮產率，而不導致不良妊娠結局。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月1日～2013年8月31日在本院產科住院待產孕婦中，足月妊娠，無經陰分娩禁忌證(并且除外有宮頸手術史、產道異常、明顯頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、胎位異常者)、頭位初產婦412例，年齡20～35歲，孕周37～42周。

1.2方法 采取自愿的原則，宮口開1.5～2 cm 進行CIEA無痛分娩，宮口開大4～5 cm行阿托品0.5 mg肌內注射100例，作為研究組，100例未采用任何止痛措施順其自然陰道試產作為對照組，兩組孕婦的年齡、孕周、孕次等一般資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.1研究組 宮口開1.5～2 cm時，排除頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水異常等情況者，由麻醉師選擇L2～3或者L3～4硬腰聯合穿刺，所用藥物為舒芬太尼50 μg、羅哌卡因10 ml，加0.9%生理鹽水至50 ml，蛛網膜下腔給藥2 ml作為沖刺劑量，然后硬膜外腔留管持續鎮痛，維持8～10 ml/h。宮口開大4～5 cm時硫酸阿托品0.5 mg肌內注射。進入第二產程后關閉止痛泵，以免影響孕婦屏氣用力，同時觀察產程進展情況，宮縮情況，進行持續胎心監護，了解胎心基線變化有無減速，同時了解宮縮強度，詢問孕婦疼痛程度，如果宮縮乏力，可靜脈滴注0.5%催產素， 調整宮縮至每10 min內宮縮3次以上，持續30～40 s，并且配備專業助產士指導孕婦正確屏氣用力。分娩過程中正確記錄宮口4～5 cm(即肌內注射阿托品的時間)至宮口開全時間、產時出血量和產后24 h陰道流血量以及新生兒 Apgar 評分、產后尿潴留等情況。

1.2.2對照組 自然或輔助催產方式進入產程后未采用任何止痛方法，但是出現潛伏期延長傾向時可以用地西泮、5%碳酸氫鈉進行鎮靜、糾酸治療，孕婦睡醒后仍宮縮乏力可行人工破膜、縮宮素加強宮縮，除無痛分娩術及阿托品肌內注射外，方法同研究組，連續胎心監護，記錄宮口開大4～5 cm至宮口開全時間，觀察項目同研究組。

1.3觀察指標 觀察兩組孕婦分娩方式及分娩結局；觀察兩組孕婦有何不良妊娠結局。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包，組間率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組資料顯示分娩鎮痛常見副作用為繼發性宮縮乏力，研究組36例，發生率36%，對照組22例，發生率22%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。研究組與對照組比較，在胎兒窘迫、新生兒窒息、產后出血、產后尿潴留方面差異無統計學意義(P>0.05)。在產程進展方面，研究組明顯快于對照組，80%患者在1 h內宮口開全。總之，連續硬膜外鎮痛聯合硫酸阿托品肌內注射能最大限度減輕孕婦疼痛，促進了產程進展，在剖宮產方面，兩組孕婦比較，對照組剖宮產率為40%，高于研究組21%，差異有統計學意義(P<0.01)，說明分娩鎮痛在一定程度上能夠降低剖宮產率。

2.1兩組產婦的分娩方式及分娩結局比較 見表1。

表1 兩組產婦的分娩方式及分娩結局例[n(%)]

2.2兩組孕婦宮口開大4～5 cm(即研究組肌內注射阿托品的時間)至宮口開全時間見表2。

表2 產程時間比較[n(%)]

3 討論

3.1分娩疼痛產生原因 ①子宮肌纖維缺血、宮頸管的進行性縮短、宮口進行性擴張以及子宮韌帶、腹膜受到牽拉等造成內臟疼痛；②精神心理因素，如恐懼、焦慮以及對胎兒是否健康的擔心等。

3.2分娩鎮痛的好處 分娩疼痛可以說是大多數女性一生中經歷的最疼痛的事情，孕婦往往出于對分娩疼痛感的恐懼，而選擇剖宮產，一部分在臨產以后因為無法忍受疼痛而要求剖宮產，導致無手術指證的剖宮產率高。分娩鎮痛應用于臨床可使孕婦在產程中能夠享受到無痛或疼痛明顯減輕，有利于陰道分娩，也降低了胎兒窘迫的發生率，在一定程度上降低了剖宮產率。

3.2.1羅哌卡因聯合舒芬太尼連續連續硬膜外鎮痛 低濃度只對感覺神經產生麻醉，對運動神經無影響，因此用藥后孕婦疼痛感明顯減輕或消失，從而得到充分休息緩解疲勞狀態，得以使產程順利進展，減少手術產率，研究組宮縮乏力發生率高于對照組，這可能與麻醉后疼痛感減輕，對垂體的刺激減少，導致催產素分泌減少有關，適當調整催產素能夠恢復有效宮縮，所以產后出血方面兩組數據比較差異無統計學意義[2]。

3.2.2阿托品為抗膽堿藥物, 主要阻斷 M膽堿受體,松弛內臟平滑肌, 能解除平滑肌及小血管痙攣,因此阿托品宮頸注射可使宮頸肌松弛,宮頸變軟, 宮口易擴張,從而達到縮短第一產程的效果。

第十七屆歐洲區域麻醉年會提出，理想的分娩鎮痛必須具備以下特征：①對母嬰影響小；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；④產婦清醒，可參與生產過程；⑤必要時可滿足手術的需求。作者所在醫院采用CIEA聯合阿托品肌內注射，對母嬰不良影響小，易于給藥，起效快，作用明顯，可明顯消除或緩解孕婦分娩過程中的疼痛，有利于產程進展，若出現剖宮產指證，無需二次置管，增加麻醉藥物劑量可行剖宮產，術中患者無明顯疼痛。

[1] 曹澤毅,郎景和,黃悅,等.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,2004:955-963.

[2] 徐華瑞,張雪芹,桑秀利.剖宮產術后硬膜外麻醉微量輸入泵給藥鎮痛效果觀察.中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):704.