產后抑郁癥相關危險因素及干預研究進展

胡海萍(綜述)，張少覲(審校)

(上海市閘北區精神衛生中心康復病區,上海 200436)

產后抑郁癥是指產婦在分娩后出現抑郁癥狀，主要表現為激惹、恐懼、焦慮、沮喪和對自身及嬰兒健康過度擔憂，常失去生活自理和照顧嬰兒的能力，有時還會陷入錯亂和嗜睡狀態[1]。早在1968年Pitt首次提出并報道了產后抑郁癥[2]。產后抑郁癥逐漸受到國際上的普遍重視，但因診斷標準不一，其發病率的報道有較大的差異。據有關資料顯示，產后抑郁的發病率國內外報道有差異，國外報道為10%～20%[3-4]，國內報道為3.42%～38.7%[5]。近年來在我國呈上升趨勢[6]。該文就產后抑郁癥相關影響因素及干預措施進行了研究，以期為醫護及衛生保健人員及早篩查孕期高危人群，盡早采取全面預防措施，最大限度地降低產后抑郁癥發生率。

1 產后抑郁癥相關危險因素

1.1生物學因素 生物因素有遺傳、雌激素、孕激素、催乳素、甲狀腺素及皮質激素等。

抑郁癥病因之一是遺傳因素，但其遺傳傳遞方式迄今尚不十分清楚。有遺傳病史可能影響到產婦的個性和對抑郁癥的易患性。調查發現，有精神病家族史者，特別有家族抑郁癥病史的產婦，產后抑郁的發病率高[7]。

妊娠期間雌激素水平的增加，使甲狀腺結合球蛋白水平增加了150%，導致孕婦體內游離甲狀腺素水平下降，體內甲狀腺素較低的孕婦患產后抑郁癥的風險明顯較高，Pedersen等[8]研究發現，孕晚期孕婦甲狀腺素測定血清總甲狀腺素水平<1.01 mg/L，血清游離甲狀腺素水平<1.06 ng/L患產后抑郁癥的風險增加，孕期甲狀腺素及皮質醇水平以及免疫能力的下降均可作為產后抑郁癥的早期識別指標。

妊娠所造成的壓力由于妊娠本身的保護和屏障作用，使產后抑郁癥多在妊娠后期和產后發生。

1.2社會心理學因素 社會心理學因素有很多，以往的研究發現，引起產后抑郁有7個主要危險因素，包括：缺乏良好的社會支持、婚姻關系不良、現有的生活事件、產科及新生兒并發癥、既往精神病史、產前的焦慮/抑郁情緒等。趙瑞等[9]運用文獻計量分析法對產后抑郁的危險因素進行重要性分析發現,排在前20位的危險因素有:①夫妻關系不佳；②分娩準備不足，缺乏分娩知識和對分娩過程的認識，有恐懼心理，對妊娠分娩態度不良；③體內激素變化；④其他社會支持欠缺；⑤關注新生兒性別；⑥對經濟條件不滿；⑦產婦個性敏感、以自我為中心，心理退化現象；⑧文化背景、受教育程度；⑨分娩方式；⑩孕期焦慮情緒，產前抑郁；有并發癥、發熱、感染；對母親角色適應不良；年齡>35歲，高齡產婦；不良分娩結局；工作學習壓力較大；家族或既往精神病史、經前期緊張史、產后抑郁家族史、情緒異常史；醫務人員的態度；害怕疼痛，疼痛與不適及其承受能力較弱；嬰兒健康狀況不佳；對居住條件不滿。其中夫妻關系不佳居首位。Robertson等[10]通過對近期文獻的回顧，認為孕期的抑郁與焦慮癥狀是產后抑郁最強烈的預測因子。35%孕期有抑郁或焦慮癥狀的孕婦會發展為產后抑郁[11]。同時，國內外的一些研究表明，產后抑郁的發生與孕期的抑郁和焦慮癥狀有密切聯系[12-14]。所以,在產前孕婦及早地了解產后抑郁癥的知識,家人尤其是丈夫在產褥期盡量減少對產婦的刺激,可以避免產后抑郁癥的發生。

2 產后抑郁癥干預現狀

由于孕產婦在孕期和產后使用藥物等治療對母體及孩子影響較大，心理干預就成為一個值得推廣的方法。心理療法安全便捷，可以使產后抑郁癥患者得到情緒的宣泄，學會放松，增強信心，激發患者的內在動力，去應付自身問題。

2.1心理治療的方法 目前應用于產后抑郁的心理治療方法也較多。劉芳等[15]通過Meta分析，結果顯示5種心理治療方法可有效治療產后抑郁癥。其中認知行為療法對產后抑郁癥具有良好的近期和遠期療效，在干預結束時、干預結束6個月內及干預結束1年內均可顯著改善產后抑郁癥患者的癥狀；非指導性咨詢與心理動力學療法對產后抑郁癥僅具有良好的近期療效，在干預結束時可顯著改善產后抑郁癥患者的癥狀，但遠期療效欠佳，在干預結束6個月及以后，其治療的有效率與對照組之間無統計學差異。人際心理治療與病友支持對產后抑郁癥具有良好的近期療效，而其遠期療效有待進一步研究。

在心理干預方法上，一些研究結果顯示以生物反饋與放松訓練為基礎的心理治療及音樂治療能改善產后抑郁癥狀。Holden等[16]發現經過心理咨詢培訓以及簡單的以家庭為基礎的心理干預，可明顯緩解產后抑郁癥。良好的夫妻及家庭關系在產婦產后抑郁預防上有著舉足輕重的作用，故產后抑郁癥患者的家庭支持和干預研究，還包括對患者及丈夫進行產褥期的健康知識和護理知識的教育。祝亞萍[17]研究發現，在孕產期應用綜合干預措施能降低產后抑郁的發生率。秦曉松[18]報道，及早開展綜合干預治療能在短期內緩解抑郁癥狀、降低愛丁堡產后抑郁量表的評分而縮短病程。

2.2心理治療的療效 對心理治療療效的報道也各不相同。Zlotnick等[19]和Elliot等[20]的研究報道干預有效，他們就采用了針對高危孕婦的方法。而Lumley等[21]對未經高危因素篩選的孕產婦進行初級干預，結果未能發現心理干預有效。一些研究結果顯示簡單的教育方法不能達到預期的效果，當前迫切需要進行大樣本、前瞻性的對照研究，來驗證孕期心理干預對減少產后抑郁發生的影響。

從上述研究結果的差異來看，仍存在以下不足[16-18]。①多集中在產后4～6周抑郁診斷后社會心理干預方面，在產前及產后早期就處于抑郁狀態的孕產婦則很少受到關注[22]，而這些孕產婦往往要多于產后抑郁患者。②非隨機對照，樣本分布不合理，干預次數較少，干預模式單一，心理干預措施簡單，主要是孕產婦的健康教育和一般的心理疏導，且干預方法不規范，可操作性差，有的沒有交待評估時間和地點，評估非盲法，干預存在選擇性的偏移。③以醫學中心為主體的干預模式不利于產后抑郁預防干預工作的開展。因此，貫序性和持續性操作較艱難，資料情況難全面掌握。

2.3社區干預 現在的觀點認為在產前檢查及產后早期應該把抑郁、焦慮癥狀的篩查及危險因素的評估列為常規項目，對有抑郁及焦慮癥狀或存在危險因素的孕婦應該在孕期就給予一定的干預措施[23]。產后抑郁不確切的病因和多種危險因子使得單一的預防措施不能作用于所有階段，所以進行孕產期全程綜合的干預顯得尤為重要。

而社區在這一過程中有著傳統醫學中心所缺乏的顯著優勢:①產后抑郁一般在產婦出院之后發生,由于家庭訪視制度不完善,醫護人員往往難于及時發現,故難以給予早期綜合治療。而社區能進行孕產期保健服務各個不同階段的全程干預。②社區模式易于被群眾接受。隨著近年來社區服務的不斷完善，群眾也深刻感受到社區服務的便捷有利，社區模式已逐漸被群眾接受。同時研究顯示,其他心理疾病在社區的干預已經取得了較好的效果。③社區便于孕產婦健康信息采集和檔案建立。④社區有利于干預服務的開展。社區開展干預不僅便捷，而且能夠保證服務次數和時間。但現實中，仍缺乏適宜的社區產后抑郁預防干預模式,導致很多地區及機構雖然很想開展產后抑郁的預防干預工作，卻因沒有適宜的干預模式而無法啟動[24]。有關孕產婦心理干預研究國內剛剛開始，社區干預更是少見，而且干預方法不夠系統、樣本小、缺乏前瞻性對照研究。

3 結 語

目前國內外有關產后抑郁癥孕期高危孕婦篩查指標的研究基本是空白，都集中在研究產后抑郁癥的病因及相關因素上。單純以某個單一因素來預測產后抑郁癥的假設過于理想化，如果存在幾個因素的組合可以使預測的準確性提高，從而使在此基礎上進行的預防性干預有更高的效率。這是值得研究的方向。同時針對高危孕婦，開展基于社區貫穿孕產婦“產前-產時-產后”全流程的綜合性社區干預，具有非常重要的現實意義。

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