單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥

陳 丹，吳慶琛，李 強(qiáng)，蔣迎九，秦治明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

原發(fā)性手汗癥是一種常見病，其在北美人群中發(fā)病率為3.0%［1］，在我國福建省發(fā)病率為4.6%［2］。電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥的有效方法［3－4］。本手術(shù)組2012年10月至2013年6月采用單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年6月來本科治療的原發(fā)性手汗癥患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀嚴(yán)重程度分級［4］中度或者重度，有手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、結(jié)核的多汗癥患者，嚴(yán)重心動過緩，胸膜粘連，既往胸腔手術(shù)史，無手術(shù)意愿的患者。入選患者組21例，其中男9例，女12例，年齡18～32歲，平均（24.5±2.7）歲，患者以雙手濕冷、多汗為主要癥狀，其中伴足汗16例，伴腋汗11例。原發(fā)性手汗癥嚴(yán)重程度分級［5］：中度15例，重度6例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，患者左側(cè)臥位，于腋中線第4肋間1.5～2cm切口進(jìn)胸，安置Trocar，術(shù)側(cè)萎肺，置入30 0胸腔鏡頭，仔細(xì)辨認(rèn)第3肋骨頭，固定鏡頭，退出Trocar，同一孔置入電凝鉤，于第3肋水平切斷交感神經(jīng)鏈并沿肋骨向外側(cè)延伸切開壁層胸膜及骨膜，長度約2～3cm，確定無活動性出血后臨時置胸引管，膨肺，胸膜腔排氣后拔除胸引管，縫合切口。更換患者體位為右側(cè)臥位后同法完成右側(cè)手術(shù)。術(shù)后電話隨訪3～8個月。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成手術(shù)，單側(cè)手術(shù)時間5～11min，平均（6.3±2.4）min，無術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后復(fù)查胸片，2例（9.5%）有少量氣胸，自行吸收。術(shù)后住院時間1～2d，平均（1.3±0.2）d。21例患者術(shù)后雙手濕冷多汗癥狀均消失，手術(shù)有效率為100.0%。2例（9.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗，其中輕度1例，中度1例，分別于術(shù)后2個月、4個月緩解。伴足汗者12例（75.0%）好轉(zhuǎn)；伴腋汗者9例（81.8%）好轉(zhuǎn)。

3 討 論

原發(fā)性手汗癥是一種植物神經(jīng)功能紊亂性疾病，具有遺傳傾向，但其發(fā)病機(jī)制仍未明確。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是其有效的治療方法，安全性高、有效率高。

目前常用的胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)有經(jīng)二孔法完成（一個操作孔、一個觀察孔），也有經(jīng)乳暈單切口的報道［6］。本手術(shù)組采用腋中線第4肋間單孔法，將操作、觀察放在一個孔內(nèi)完成，較二孔法減少了一個手術(shù)切口，手術(shù)時間縮短，減少了患者創(chuàng)傷。手術(shù)時，先經(jīng)Trocar置入30°胸腔鏡頭，退出Trocar后于同一孔內(nèi)置入電凝鉤，以此完成同一孔內(nèi)置入兩件手術(shù)器械。在術(shù)側(cè)萎肺下，大多能良好暴露胸交感神經(jīng)鏈，在術(shù)側(cè)肺萎陷稍差的情況下可將手術(shù)床向術(shù)側(cè)傾斜，患者呈半俯臥位，同時將30°胸腔鏡頭向內(nèi)側(cè)壓肺，同時鏡頭朝向外上側(cè)觀察顯露術(shù)野，即可順利完成手術(shù)。

轉(zhuǎn)移性多汗是胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性癥的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率在不同報道中變化幅度較大，術(shù)中保留T2交感神經(jīng)鏈可以減少術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率和降低嚴(yán)重程度［7－9］。近幾年，T3及T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)被認(rèn)為是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效術(shù)式。研究證實，施行T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)最大程度地減少了術(shù)后手掌多汗及代償性多汗，術(shù)后患者滿意度較高［10－11］。

關(guān)于胸上段局部交感神經(jīng)解剖的研究表明，T2～5交感神經(jīng)節(jié)之間存在旁路纖維是術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)的主要原因［12－13］。本手術(shù)組在T3交感神經(jīng)鏈切斷后向外切開肋骨表面的壁層胸膜和骨膜2～3cm，以徹底消除旁路纖維的支配，目前患者無術(shù)后復(fù)發(fā)。本組手術(shù)有效率100.0%，術(shù)后代償性多汗發(fā)生率9.5%，無重度代償性多汗，且短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，證實T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥具有良好的有效性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥安全、有效，具有可行性，但需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對照研究。

［1］Licht PB，Pilegaard HK.Gustatory side effects after thoracoscopic sympathectomy［J］.Ann Thoracic Surg，2006，81（3）：1043－1047.

［2］Tu YR，Li X，Lin M，et al.Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People′s Republic of China［J］.Eur J Cardiothoracic Surg，2007，31（4）：737－739.

［3］張沛，李強(qiáng)，張誠，等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的臨床研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，34（4）：779－739.

［4］Smidfelt K，Drott C.Late results of endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis and facial blushing［J］.Br J Surg，2011，98（12）：1719－1724.

［5］Lai YT，Yang LH，Chio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy［J］.Neurosurgery，1997，41（1）：110－115.

［6］涂遠(yuǎn)榮，賴繁彩，李旭，等.胸腔鏡經(jīng)乳暈單切口胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（44）：3131－3133.

［7］Schmidt J，Bechara FG，Altmeyer P，et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis：impact of restrictive denervation on compensatory sweating［J］.Ann Thoracic Surg，2006，81（3）：1048－1055.

［8］Lin CC，Telaranta T.Lin－Telaranta classification：the importance of different procedures for different indicationsin sympathetic surgery［J］.Ann Chir Gynaecol，2010，90（3）：161－166.

［9］Turhan K，Cakan A，Cagirici U.Preserving T2in thoracic sympathicotomy for palmar hyperhidrosis：less tissue trauma，same effectiveness［J］.Thoracic Cardiovas Surg，2011，59（6）：353－356.

［10］Prasad A，Ali M，Kaul S.Endoscopicthoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis［J］.Surg Endoscopy，2010，24（8）：1952－1957.

［11］李玉華，朱彥君，伍青，等.胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支切斷治療手汗癥［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：496－298.

［12］Cho HM，Lee DY，Sung SW.Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk［J］.Eur J Cardiothoracic Surg，2005，27（2）：320－324.

［13］劉彥國，石獻(xiàn)忠，于恩華，等.上胸段交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)的應(yīng)用解剖研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21（2）：75－77.