人工關節置換術在髖關節結核中的應用

張會軍(綜述),朱昌生(審校)

(西安市結核病胸部腫瘤醫院外科,西安 710061)

近年來,髖關節結核的發病率隨著結核病的增高逐年上升,髖關節結核是四肢關節結核中較常見的一種,居全身骨與關節結核發病率的第3位,僅次于脊柱結核和膝關節結核。該病晚期常見關節軟骨及骨的廣泛破壞、關節變形、間隙狹窄或關節強直而造成疼痛和關節功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。隨著人工關節的發展和患者對生活質量要求的提高，用人工關節治療髖關節結核，比關節融合術、關節成形術和截骨矯形術有很多優點，對改善髖關節功能、減輕疼痛、提高生活質量是一種很好且有效的治療方法。本文就人工關節置換術在髖關節結核疾病中的應用進行綜述。

1 人工關節置換術的概述

人工關節置換術已在臨床應用多年，其置換技術和假體設計得到了不斷改進。國外較早將人工髖關節置換用于髖關節結核[1-5]，而且大多效果良好。我國最早有關人工金屬杯治療髖關節結核始于20世紀60年代初，隨訪20多年，效果良好[6]。而對髖關節結核施行真正的人工關節置換術報道最早的是吳之康等[7]和馬景崑[8]。在隨后20多年里，國內外很多學者都進行了髖關節結核行人工關節置換術的臨床研究，但目前缺少系統的大樣本的資料分析。

2 手術時機

2.1靜止期(晚期)髖關節置換術的適應證 目前大家普遍認同靜止期的髖關節置換術，但靜止期的判斷標準有哪些，各方觀點不一。Harkess[9]指出,髖關節結核人工關節置換術成功的基礎是至少10年以上的靜止期；呂厚山[10]也認為，靜止期10年以上的中老年患者術后一般效果良好。近年來,國內學者提出對靜止期超過1年的髖關節結核行全髖關節置換術。鄭延貴等[11]認為，結核病變靜止期越長結核復發率越低，但患者需要忍受長期病痛的折磨，難以接受，因此對靜止期至少1年以上者可直接行關節置換術。夏冰等[12]認為，對于部分病程雖不很長，但經有效病灶清除及正規抗結核治療后病情平穩，停藥1年以上無復發因繼發骨關節炎、關節疼痛、僵直而嚴重影響生活質量者，可考慮全髖關節置換術；并指出局部無靜息痛、無結核菌毒血癥狀、紅細胞沉降率正常、無新的死骨形成或死腔增加，可作為臨床確定結核病灶是否靜止穩定的主要觀察指標。而徐明等[13]卻認為，全髖關節置換術治療髖關節結核的手術治療時機以靜止期3～5年為宜，活動期的患者不宜一期行病灶清除術及全髖關節置換術。

吳啟秋等[14]認為，該手術的適應證為病變治愈或病變控制靜止2年以上,近期無其他感染疾病,患髖肌肉條件良好,患者從事非長時間站立和行走工作,年齡在40～50歲者；對于兒童晚期全關節結核，15歲以下僅行病灶清除術，術后髖人字石膏固定3～4個月，待成年后根據患者恢復情況進一步治療；并指出患者年齡為相對禁忌，可以放寬為20～90歲。

2.2活動期(早中期)髖關節置換術的適應證 對于活動期的髖關節結核患者行人工關節置換術,我國多位學者進行了支持手術的報道。周長民[15]認為，治愈型、活動型髖關節結核均可列為適應證，而且認為年輕患者及時行髖置換術更有意義，并指出術前充分抗結核，無混合感染，體溫正常，紅細胞沉降率<40 mm/h為手術的基本條件。李長軍等[16]報道正規抗結核治療6～9個月，肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩定狀態，患者一般情況良好，無心、肝、肺、腎等禁忌證，紅細胞沉降率接近正常者可考慮行關節置換。夏春等[17]認為，活動期髖關節結核由于病程短、病灶局限、髖周軟組織影響小、骨和滑膜等結核病灶易于徹底清除，在抗結核藥物應用基礎上行全髖關節置換，可以獲得較滿意的療效。

近年,國外文獻報道活動期行髖關節置換術的越來越多，說明活動期髖關節置換術是一種發展趨勢，可以更早、更好地解決患者的痛苦，提高生活質量。Yoon等[18]認為，與關節成形術和關節融合術比較，全髖關節置換術安全、有效，可以明顯改善患者的關節功能，所有患者術后抗結核治療1年以上，平均隨訪4.8年，無結核復發，結果滿意。Neogi等[19]報道，活動期結核患者行髖關節置換術是一種復發率低、可以明顯改善關節功能的方法，Harris評分在86～97分，隨訪25～58個月，平均41個月，無復發患者。Barfod等[20]也進行了臨床觀察，報道了1例初次感染結核55年后出現髖部疼痛、體質量下降和臀部腫痛，在抗結核治療7個月后行髖關節置換術，術后隨訪至今無不良反應。

一期病灶清除同時行人工關節置換，應慎重選擇手術時機，凡結核性炎癥導致髖關節疼痛、功能障礙而明顯影響生活質量的成年患者，術前規律抗結核4周以上,病變穩定,體溫在37.5 ℃以下,紅細胞沉降率正常或接近正常。無論中青年還是老年,只要無手術禁忌證,有明確手術指征，患者手術意愿強烈，可以行全髖置換以提高生活質量。

2.3禁忌證 髖關節結核行髖關節人工置換術的禁忌證同邱貴興等[21]的觀點一致，即全身狀況差或有嚴重伴發病，難以耐受較大手術者；髖關節或其他部位存在活動性感染；全身或局部嚴重骨質疏松或進行性骨量丟失疾病；髖外展肌肌力不足或喪失；無法配合術后康復者；多部位或多臟器結核未有效控制者；手術部位合并結核性瘺管或竇道者。

3 手術療效

國內許多學者[22-23]報道，晚期髖關節結核在正規抗結核、徹底清除病灶的前提下行全髖關節置換是安全的。我國魯中榮等[24]對1例全髖結核置換的患者隨訪5年，發現效果良好。Laforgia等[25]報道了38例靜止期髖關節結核置換術后5年隨訪結果，療效滿意。Eslkola等[26]和Kim等[27]均報道了靜止期髖關節結核術后5年以上隨訪，效果良好。Vogelpoel等[28]報道了對靜止期髖關節結核進行分期手術的效果，即先行髖關節融合術，2年后再行全髖關節置換術，5年隨訪結果：關節功能良好。

于志勇等[29]對12例活動期髖結核(不包括合并瘺管和混合感染者)在徹底清除結核病灶的同時,行一期人工關節置換術,10年以上隨訪結果表明療效良好。潘水章等[30]對12例活動期患者行人工髖關節置換術，隨訪2～13個月，未見局部病灶復發，效果滿意。Wang等[31]研究認為，活動期髖關節結核行人工關節置換術，是一種安全、有效的治療方法，可以緩解疼痛癥狀，改善關節功能，通過徹底的病灶清除術及術后抗結核治療，可以明顯降低結核復發率。Yoon等[32]報道，早期全髖關節置換治療活動期髖關節結核3例，效果滿意，隨訪無復發。Kim等[33]報道了8例活動期髖關節結核全髖置換術后8年的隨訪結果，4例為一期關節置換，另4例行二期關節置換，均獲得很好的療效。Sidhu等[34]和Oztürkmen等[35]也認為活動期髖關節結核行人工關節置換術，安全、有效，隨訪無結核復發和移植物松弛等，關節功能改善明顯。

4 手術方法

主要采用前外側和后外側入路，截除股骨頭后,對髖關節囊應徹底切除,清除死骨,并盡可能切除關節周圍病變的滑膜、竇道瘢痕,必須清除已破壞的髖臼軟骨面,刮至正常骨組織下方有滲血為止。若髖臼變形較大，選用骨水泥型假體。股骨柄的置換，則根據局部病損的程度和骨質疏松情況決定。需要根據患者結核性膿腫、竇道、病灶范圍等因素綜合考慮，制訂科學的個體化的手術方案。

5 假體選擇

大多數髖關節結核患者都存在骨質破壞、缺損及周圍骨質疏松，再加上手術清除時骨質丟失嚴重，髖臼變形較明顯，或局部深淺不一，因此假體選擇大多以骨水泥型為主，不僅可以應用骨水泥填充骨質缺損區，還可以增加髖臼假體的穩定性。同時，骨水泥填充過程中的聚合產熱可以進一步殺滅結核菌，還可以讓患者早期下地活動，一般術后2周就可以下地功能鍛煉，有利于患者的康復。少數患者無骨質疏松或無明顯骨缺損，可以根據具體情況使用生物型假體。

6 并發癥及其防治

6.1結核復發 結核性患者最常見的并發癥是局部結核病灶復發造成手術失敗，這可能與術前、術后抗結核不充分、結核桿菌的耐藥性、髖關節滑膜組織切除不徹底和術中結核灶殘留較多等因素有關,個體差異性較大。所以，若病灶為靜止期，術前紅細胞沉降率正常，而術中也未見明顯死骨、死腔或炎性滑膜、肉芽組織，仍建議術后抗結核治療一段時期。若病灶為活動期,術前先抗結核治療2～4周后，再行髖關節置換術,建議先行病灶清除術,待病情穩定后二期行全髖關節置換術，使術后結核復發率降至最低。Walczak等[36]認為，髖關節結核行人工關節置換術后結核復發率低。

6.2感染 近年來，全髖關節置換術感染發生率顯著下降，這些感染與手術的污染有關，而且較長的手術時間和較大的手術暴露增加了污染的危險性。而預防性抗生素的使用仍然是預防感染的唯一有效方法。同時還應注意手術操作及手術環境的無菌性，術中徹底沖洗創口，術后有效引流以及加強營養和增強免疫力。

6.3脫位和半脫位 脫位和半脫位是全髖置換術后常見并發癥，原因包括手術入路、軟組織張力恢復不佳、假體設計和安放問題等。術前需要充分評估各個環節，降低其發生率。

6.4假體松動或股骨柄下沉 假體松動或股骨柄下沉是最常見的翻修手術指征，為預防其發生，使用骨水泥時，髖臼內軟骨及盂唇必須徹底切除髖臼及股骨髓腔內的殘余骨屑,必須徹底清除以保證牢固附著。骨水泥要填充均勻充足，無分層現象。切除股骨頸時保留股骨距，防止術后股骨柄下沉。

6.5深靜脈血栓形成 深靜脈血栓的發生有一些高危因素，如靜脈血栓史、手術史或曲張史、高齡、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、肥胖、長期制動等。深靜脈血栓的預防有物理方法和藥物方法，前者有抗靜脈血栓襪子，下肢靜脈泵，后者有低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等。臨床中，對高危人群需要評估手術風險，預防血栓治療。

全髖關節置換是髖關節功能重建最有效的手段之一，它既能解決疼痛，改善跛行，又能保存或恢復大部分功能，是較為理想的手術方式,越來越被大家認同[37]。總之，對于髖關節結核患者,全髖關節置換術可以清除結核病灶，改善髖關節的功能，解除患者的病痛。無論靜止期還是活動期，通過全面的術前評估、正確的把握手術時機、充分的術前準備和系統的抗結核治療，行全髖關節置換術是一種較安全和理想的手段。

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