老年肱骨近端骨折閉合復位內固定的治療觀察

張鵬舉

(首都醫科大學密云教學醫院骨科 北京 101500)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，多見于中老年人，是老年患者第三大常見骨折，其發生率約占全身骨折的4%～5%[1]。近年來肱骨近端骨折的發病率持續升高，而肱骨近端骨折類型復雜，預后較差，是創傷骨科治療的難點。肩關節功能恢復差、內固定失敗率高是老年肱骨近端骨折手術后常見并發癥，也是目前創傷骨科治療中令人棘手的問題之一。本研究采用閉合復位加內固定治療老年肱骨骨折，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇首都醫科大學密云教學醫院2010年2月至2011年6月經X線診斷為肱骨近端骨折的老年患者27例，按Neer分型：二部分骨折14例、三部分骨13例，受傷至手術時間為3～9 d。致傷原因：高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)4例，低能量損傷(跌傷)23例。將27例患者按照數字抽簽法隨機分為兩組：閉合復位組11例，其中男5例、女6例，年齡65～81(70.1±3.4)歲，采用髓內釘(施樂輝)內固定治療；切開復位組16例，男7例、女9例，年齡64～82(70.8±3.7)歲，采用肱骨近端內固定系統(proximal humeral internal locking system,PHILOS)鈦板切開復位內固定治療。兩組患者的性別、年齡等比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1閉合復位組 采用閉合復位肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療。患者取沙灘椅位，臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，牽引前臂，內收或外展、內旋或外旋上臂以復位骨折，C型臂X線機透視，檢查復位情況。確定骨折塊達到復位要求后，于肩峰前緣縱向切開2～3 cm，分離三角肌，觸及大結節，沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5 cm，自動軟組織撐開器撐開，帶螺紋3.2 mm專用導針緊貼大結節尖的內側斜向肱骨髓腔中心鉆入，透視確認進針點位置。繼續鉆入導針至肱骨干髓腔，再次透視確認。沿導針以開口鉆作近端擴髓，髓內釘主釘安裝鎖釘瞄準器后沿導針插入。拔出導針，調整髓內釘旋轉角度及深度，以使近端各枚鎖釘達到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱，且主釘近端剛好埋入骨內。透視確認后，在瞄準器引導下依次鉆孔，置入2～4枚近端鎖釘和1～2枚遠端鎖釘。縫合岡上肌肌腱及各手術切口。

1.2.2切開復位組 采用PHILOS鈦板切開復位內固定治療[2]。患者取沙灘椅位，臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，常規使用胸大肌三角肌間隙入路，保護頭靜脈，牽開三角肌，顯露整個肱骨近端。術中以肱二頭肌長頭肌肌腱及結節間溝作為標志，確定大、小結節位置。牽引并旋轉上臂后復位骨折塊，先用幾根克氏針臨時固定各骨折片，鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結節位置。骨折線頭端用≥4枚鎖定釘固定，骨折線遠端也置入≥3枚鎖定螺釘，肩袖損傷一期修復重建。

1.3術后處理 患者術后先以三角巾懸吊患肢，常規使用抗生素。根據骨質及固定情況，于術后1～3 d進行被動鍛煉，1～3周后開始主動功能鍛煉。患者若骨質差、粉碎性骨折或內固定不穩定，術后需吊帶保護3周再行功能鍛煉。如有引流，一般在術后48 h左右拔除引流管。

1.4觀察指標 隨訪12個月，比較兩組患者骨性愈合率、愈合時間、開始功能鍛煉的時間、術后并發癥及肩關節評分等。肩關節評分采用Neer評分[3]：總分為100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；其中90～100分為優秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，<70分為較差。優良率=(優秀+良好)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者骨性愈合率、愈合時間及開始功能鍛煉時間的比較 閉合復位組患者的骨性愈合率顯著高于切開復位組比較(χ2=3.267，P<0.05)；閉合復位組患者的術后愈合時間及開始功能鍛煉時間均早于切開復位組，兩組比較差異均有統計學意義(t=4.215、3.326，P<0.05)(表1)。

表1 兩組肱骨近端骨折患者術后骨性愈合率、愈合時間及開始功能鍛煉時間的比較

*：為χ2值，余為t值

2.2兩組患者術后并發癥的比較 研究結果顯示，閉合復位組患者術后并發癥發生率為9.09%，主要是切口感染，未發生內固定器材松動以及神經損傷；切開復位組患者并發癥發生率為31.25%，閉合復位組患者的并發癥發生率顯著低于切開復位組(χ2=11.05，P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者術后肩關節運動評分的情況 隨訪12個月后，閉合復位組術后肩關節運動評分的優良率為90.90%(10/11)，顯著高于切開復位組的81.25%(13/16)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=3.427，P<0.05)(表3)。

表2 兩組肱骨近端骨折患者術后并發癥的比較 [例(%)]

表3 兩組肱骨近端骨折患者術后肩關節運動評分的比較 (例)

3 討 論

隨著我國人口的老齡化，肱骨近端骨折的發病也呈一定上升趨勢。絕大部分肱骨近端骨折會發生于60歲以上的人群，該人群多伴有不同程度骨質疏松。臨床穩定的復位對于老年患者骨折的愈合及肩關節功能恢復是至關重要的。如果患者存在骨質疏松或粉碎性骨折，手術固定會存在一定難度，因此治療老年肱骨近端骨折的方法雖多，但如何選擇合適的方法一直存在爭議[4-6]。就目前來說，是選擇切開復位還是閉合復位，主要是根據患者的骨折類型以及病情而定。目前臨床上治療肱骨近端骨折的手術方法包括髓內釘內固定、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經皮克氏針固定及半肩關節置換等[7]。

本研究就行閉合復位肱骨近端交鎖髓內釘內固定治療與PHILOS鈦板切開復位內固定治療進行比較，發現采用交鎖髓內釘內固定治療的患者骨性愈合率高于采用PHILOS鈦板切開復位內固定治療(χ2=3.267，P<0.05)，其開始功能鍛煉的時間也早于PHILOS鈦板切開復位內固定治療的患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

對于肱骨近端骨折的老年患者來說，其術后最常見的并發癥之一就是鋼板松動，這可能與老年患者易患骨質疏松有一定的關系[8]。本研究發現，切開復位組患者中有1例發生術后內固定松動，導致骨折愈合時間延長；閉合復位組無此并發癥發生。再者，鋼板松動加上患者不自主的活動，可能會造成周邊神經的損傷，在本研究中有1例患者出現此并發癥。這可能是鋼板固定的不利之處。

無論是閉合復位還是切開復位，其最終目的都是讓患者患肢最大程度上恢復原有的功能。本研究發現，閉合復位組術后肩關節運動評分的優良率顯著高于切開復位組。

綜上所述，在相同的條件下，對肱骨近端骨折的老年患者選擇閉合復位肱骨近端交鎖髓內釘治療效果著顯，骨性愈合率高，功能恢復好，值得推廣。

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