小兒神經外科圍術期鎮(zhèn)痛現狀及進展

葉 虹(綜述)，安立新(審校)

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050)

在疼痛被世界衛(wèi)生組織列為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫后的“第五大生命體征”之后，對疼痛的研究越來越被人們重視。由于兒童心理生理等各方面的不成熟性與不穩(wěn)定性，術后疼痛經歷會對患兒產生長期影響[1]，因此小兒疼痛的控制更應該值得關注。近年來，盡管人們對小兒疼痛的理解有了很大的進步，但大量的研究及文獻表明兒童術后疼痛依然沒有被很好地控制。鑒于神經外科手術的困難性及特殊性，在各類手術的術后鎮(zhèn)痛中，小兒神經外科的鎮(zhèn)痛需要是一個備受爭議的話題。對成人神經外科群體的研究顯示，顯著的疼痛是常見的，強鎮(zhèn)痛藥是常被需要的[2-4]。目前為止，有極少的研究及數據來描述小兒神經外科術后的疼痛及鎮(zhèn)痛需要，所以，這方面的研究應該進一步的開展。

1 兒童術后鎮(zhèn)痛的評估

評估對于疼痛的處理很重要,患兒疼痛的程度一般是通過患兒的自我評價、行為學評估、生理指標測量等方法進行評估。而小兒疼痛的評估又是一項有挑戰(zhàn)性的工作，因為他們的情感、恐懼和痛苦總是相互作用而很難區(qū)分的。無論是清醒還是非清醒，合作還是不合作的小兒，以下幾種評估的方法可以用來評價不同年齡段小兒的疼痛的程度和治療方式的有效性。

1.10～2個月小兒 0～2個月的小兒體格發(fā)育最迅速，神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，痛閾較高，對任何刺激及疼痛易泛化，所以對此年齡段的小兒疼痛評估較為困難。對于嬰幼兒，COVERS(Crying,Oxygen requirement,Vital signs,Expression、Resting,Signaling distress)評分是一種有效的評估方法，與COVERS評分法相比，之前同樣有效的早產兒疼痛評估[5]評分有很大的相關性。常用評估方法及比較，見表1[5]。

1.22個月至7歲 行為學上的改良面部表情評分法法，每一項內容按0～2評分，總評最低分數為0分，最高為10分,得分越高,不適和疼痛越明顯，這種方法已被證實對于2個月至7歲的小兒疼痛的評估很實用，而且這種方法還為認知障礙的小兒提供了一個可靠有效的評估[6]。修訂的面部表情疼痛量表(FPS-R)有了很多的變化，把原來的面部評分改編了通用指標0～10，去掉“笑臉和眼淚”的圖標，避免感情和疼痛程度的干擾。FPS-R包括六個表情，在視覺上展現出疼痛強度增加的變化。最左側是無痛，最右側是非常痛。這些方法都是最常用的評估手段，見表2[6]。

表1 0～2個月小兒疼痛的評估方法及比較

表2 2個月至7歲小兒疼痛的評估方法及比較

1.37歲及以上的兒童 最全面有效的評估方法是Oucher評分[7]，它包括兩種方法，一種是圖畫，一種是數字，六種不同的小兒面部顏色代表了不同的疼痛程度，數字從0(代表無痛)到100(最嚴重的疼痛)。這兩種方法在一次評估時只能使用一種。對于學齡兒童可以采用線性視覺模擬量表法,通常采用一條10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0 cm)和“想象中最劇烈的疼痛”(10 cm)?；純焊鶕涮弁闯潭仍谥本€的相應部位做記號,然后測量從無痛端到記號之間的距離,測量的厘米數即為疼痛的評分。疼痛詞語描述量表法即用無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度疼痛等詞語代表不同水平的疼痛強度。這種方法不適用于年齡過小的兒童。

總之,任何一種評估方法都有其優(yōu)點和不足之處,無論采用何種評分系統(tǒng),評估都應有規(guī)律重復進行,定時記錄鎮(zhèn)痛效果。而且只有綜合多參數評估才能更好地反映患兒疼痛感受的多方面特征。要采用系統(tǒng)的方式，持續(xù)規(guī)律進行,且自始至終使用同一方法和尺度,一方面可避免導致患兒及家長的困惑,另一方面還可盡可能獲得客觀信息,并與護士評估進行比較。家長和患兒都應參與到疼痛評估、治療及決策中來。

2 小兒神經外科術后鎮(zhèn)痛方法及用藥

小兒神經外科術后鎮(zhèn)痛的方法包括非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用[8]、口服阿片類鎮(zhèn)痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛[9]、手術切口的超前鎮(zhèn)痛[10]、嗎啡注射[11]。

2.1非阿片類藥物 Smyth等[8]做了Chiari畸形枕下開顱術后按需要運用對乙酰氨基酚和布洛芬與其他同種類藥物的比較，并且證明了常規(guī)運用術后鎮(zhèn)痛藥的很大的益處。其中對乙酰氨基酚對于小兒包括新生兒和嬰幼兒是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物。它有很輕微的不良反應和肝毒性，腎毒性是劑量依賴性的[12]。另一項研究顯示，對乙酰氨基酚和可待因的組合是兒科患者最常用的手神經外科術后鎮(zhèn)痛藥，因為它的鎮(zhèn)痛協(xié)同效應和不良反應的發(fā)生率較低[13]。

2.2阿片類藥物 其可以產生鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、惡心嘔吐等癥狀，這些癥狀可能會掩蓋顱內問題表現的一些體征。更重要的是，盡管對阿片類藥物進行臨床計量上的管理，但是其引起的下降的肺泡通氣量會導致高碳酸血癥，增加顱內腦血流并潛在地增加顱內壓和腦水腫。小兒鎮(zhèn)痛中靜脈滴注芬太尼的效果在不同情況下有很大的不同。

2.3患者自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛泵的目的是提供安全可靠的術后疼痛控制，6歲以上小兒有使用術后自控鎮(zhèn)痛的認知理解能力,能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果,未觀察到嚴重不良反應。最大的優(yōu)點是可以做到用藥劑量個體化,患兒有一種主動參與感,有利于全身情況的恢復。Chiaretti等[9]評估了小兒神經外科術后運用芬太尼patients controlled analgesia(PCA)泵加上咪達唑侖注射的安全性和有效性，這項前瞻性研究納入了16例6～15.2歲的小兒。PCA泵設定芬太尼的劑量為1 μg/kg，鎖定時間為7 min，加上咪達唑侖2 μg/(kg·min)。參與研究的醫(yī)師教授患兒如何使用PCA，這些患兒都沒有精神或心理上的缺陷，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸次數、氧飽和度，疼痛評分的方法采用affective facial scale(AFS)，視覺模擬評分,東大略兒童醫(yī)院疼痛評分(CHEOPS)。經過鎮(zhèn)痛治療和疼痛評估培訓的醫(yī)師記錄了在治療前和治療后48 h之內每4小時的生命體征和疼痛評分。術后，這些醫(yī)師會根據患兒的依從性和治療方式進行一個問卷調查，希望從中得到肯定或否定的答案。研究發(fā)現干預之后疼痛評分下降，而且呼吸、血壓、心率也有統(tǒng)計學意義上的顯著下降。25%的患兒經歷了輕微的不良反應，包括發(fā)癢、嘔吐、皮疹，這些不良反應可以用抗組胺藥和止吐藥來控制，但沒有出現嚴重的(如呼吸暫停、心動過緩等)不良反應。

該研究結果表明，PCA是一種有效的術后鎮(zhèn)痛方法，優(yōu)點在于可以定期評估疼痛和根據患者的狀況選擇適當的鎮(zhèn)痛方法，如結合芬太尼和咪達唑侖對術后疼痛和焦慮的控制。

2.4超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是基于疼痛刺激爆發(fā)之前的鎮(zhèn)痛藥物管理，從而防止在隨后的術后疼痛的反彈。在小兒神經外科鎮(zhèn)痛的研究中，Chiaretti等[10]研究發(fā)現，術前運用曲馬多和芬太尼均顯示了明顯的鎮(zhèn)痛效果，并且未觀察到任何的呼吸暫停和呼吸抑制的現象。手術時的應激會改變代謝狀態(tài)和免疫功能，控制疼痛減少的應激反應，因為這些原因，近年來超前陣痛在術后疼痛管理方面引起了足夠的重視。有研究顯示，氯胺酮和曲馬多均能減輕術后早期疼痛但未顯示出超前鎮(zhèn)痛效果；而氟比洛芬酯能有效降低術后應激反應，并且術后鎮(zhèn)痛維持時間長，顯示了超前鎮(zhèn)痛效果[14]。Chatterjee[15]認為表面滴入麻醉藥是一種很好的超前鎮(zhèn)痛方法，他曾經在患兒疼痛開始時滴入表面麻醉藥，的確麻醉藥會在疼痛喚醒因子之前阻斷神經末梢，這種疼痛喚醒因子會在手術創(chuàng)傷后不斷地在體內產生。而且，他認為超前鎮(zhèn)痛就像預防性應用抗生素一樣，都可以產生突破性的進步。超前鎮(zhèn)痛為小兒神經外科圍術期陣痛提供了一個良好的陣痛方式，但超前鎮(zhèn)痛在小兒神經外科鎮(zhèn)痛方面的效果如何，運用何種或者哪幾種藥物來進行超前鎮(zhèn)痛，現在還沒有相關參考或者指南。

2.5嗎啡連續(xù)注射鎮(zhèn)痛 在哥倫比亞兒童醫(yī)院進行的一項研究[11]顯示，在小兒神經外科術后運用對乙酰氨基酚和可待因是必要的，但是當這些鎮(zhèn)痛藥物不能滿足需要時，連續(xù)注射嗎啡鎮(zhèn)痛是一種很好的代替方法。不論是患兒經歷了顱骨重建術還是開顱手術，運用這種鎮(zhèn)痛方法都不會增加不良事件的發(fā)生。

3 小兒神經外科鎮(zhèn)痛現狀

成人神經外科文獻報道，41%～76%的開顱手術患者在術后第1個48 h經歷了中度至重度疼痛[16]。然而，在一項研究中，兒童在使用多模式鎮(zhèn)痛常包括腸內嗎啡以后，開顱手術在第1個術后72 h通常經歷很少或根本沒有疼痛[17]。對于小兒來說，疼痛很可能沒有被如實地報道，疼痛的閾值不同，應對策略不同，疼痛的意識也不同。當經歷疼痛時他們可能不能用語言準確的表達，甚至保持安靜狀態(tài)[18]，這往往導致自我描述或者評估方法的失實。盡管對于小兒神經外科之前有鎮(zhèn)痛藥物的建議，但現在還沒有不同鎮(zhèn)痛方法的研究和比較的文章發(fā)表。有研究發(fā)現，神經外科術后小兒群體應用多模式鎮(zhèn)痛后疼痛基本緩解，還發(fā)現一小部分小兒依然有著顯著地疼痛，尤其是稍大一些的孩子經歷了長時間的手術以后也會如此[17]。在小兒有極少的數據來描述神經外科術后的疼痛和止痛藥的計量，因此人們需要繼續(xù)探索如何制訂合理有效的小兒神經外科術后鎮(zhèn)痛方式。

兒童神經外科麻醉中，異丙酚維持產生的術后疼痛的發(fā)生率要小于用瑞芬維持[19]，Logistic回歸分析顯示開顱位置與年齡是術后疼痛程度的獨立影響因素，而術后非甾體類藥物的應用、性別和術前的表現與術后疼痛無統(tǒng)計學上的關系[2]。而且與后顱窩開顱手術，前額開顱術后需要的阿片類藥物會更少一些。再者年齡越小術后疼痛的程度也越嚴重。大部分開顱術后的疼痛發(fā)生在疼痛部位術后48 h，但是疼痛可能持續(xù)更長時間[20]。

由于小兒各方面的調節(jié)能力和免疫力還不夠完善，在經歷了神經外科手術麻醉及手術后，各種并發(fā)癥的發(fā)生率高。有研究顯示，在經歷神經外科手術的患兒中有9.6%(68/705)發(fā)生了心血管、呼吸、空氣栓塞、過敏性反應等不同程度的并發(fā)癥，手術時的體位和術前的并存癥會增加小兒神經外科術后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。小兒腦血流的調節(jié)能力差，腦血管非常脆弱，當缺氧、高碳酸血癥、高鈉血癥、動靜脈壓力波動、血細胞比容偏低、輸液過多和快速輸入高張液體時，可產生顱內高壓，誘發(fā)顱內出血。由于小兒缺乏中樞抑制因素，并且在疼痛刺激后會發(fā)生更劇烈的免疫反應，所以小兒對疼痛的感受可能更甚于成年人，小兒感受疼痛的經歷會產生長期的影響，例如小兒手術后長期的行為學改變以及疼痛的耐受力降低。

4 結 語

小兒神經外科圍術期鎮(zhèn)痛不可忽視，它關系到接受手術小兒以后未來的發(fā)展與行為。理想的圍術期鎮(zhèn)痛不僅對疼痛病理生理發(fā)生機制的不同時相和不同靶位產生完美的鎮(zhèn)痛作用,并能有效減弱疼痛及所使用的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物對神經、免疫、內分泌系統(tǒng)的影響,維持機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定。而現在小兒神經外科圍術期尚無簡單、安全、有效的陣痛方式，并且小兒神經外科圍術期鎮(zhèn)痛的研究和資料是有限的，所以希望通過進一步的研究和努力，用最佳的疼痛評估方式，最佳的鎮(zhèn)痛技術和藥物為所有神經外科小兒減輕疼痛，這也是小兒神經外科鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢。

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