小切口開胸術治療肺癌的臨床分析

杜 宇，郝艷坤△，王 涓

(河北省保定市第二醫院 1胸外科， 2體檢科，河北 保定 071000)

肺癌會給患者造成很大的痛苦，因此在治療過程中為患者減輕痛苦是每一位胸外科醫師的職責所在。傳統的肺癌根治手術往往會給患者留下較大的創傷，術后有較多的后遺癥[1]。其在手術時往往是以后外側切口為主，有時也會采用前外側切口，總體來說會為患者帶來極大的痛苦。而小切口手術主要是在腋下開刀，其切口較小，出血少。一般不會危及到主要神經血管，可以有效地保證患者的上肢運動協調能力[2]。手術后，患者的病情會有明顯改善，疼痛會明顯減輕，這對患者的康復有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年8月至10月保定市第二醫院收治的肺癌患者100例,其中男53例、女47例，年齡49～76歲，肺癌腫塊均≤5 cm，主支氣管都沒有遭到侵犯，肺門腫大淋巴結最多兩個，均<2 cm，可以承受開胸手術并且不需要對肺動脈和支氣管進行成型手術。上述患者依據隨機數字表法分為兩組：小切口開胸手術組50例，男23例、女27例，年齡49～75(54.2±3.6)歲；左肺葉需要切除20例，右肺葉需要切除30例；肺癌病理Ⅰ期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期18例。傳統開胸手術組50例，男24例、女26例，年齡50～76(56.8±5.3)歲；左肺葉需要切除24例，右肺葉需要切除26例；病理Ⅰ期12例，病理Ⅱ期21例，病理Ⅲ期17例。兩組患者的性別、年齡、病理分期等一般資料比較具有均衡性。

1.2方法 小切口開胸手術組：在患者的腋前線與腋后線之間切開，向肋骨方向延伸，平均長度在11 cm左右，依次將皮膚、皮下切開，將患者的筋膜和游離背闊肌沿著背闊肌的前緣縱向切開，再把胸部神經和前鋸肌的外側動脈和靜脈向后拉[3]。然后再沿著肋上邊緣切開肋間肌進入胸部，如果肺上葉需要摘除，則從第Ⅴ肋間隙進胸，如果是肺下葉需要摘除，則需要從第Ⅵ肋間隙進胸。

傳統開胸手術組:采取胸部后外側標準切口，切口由腋前線伸展到骶棘肌，長度為20～40 cm。在手術過程中，依照常規的方法切斷前鋸肌和背闊肌等肌肉群。通過肋間或肋骨床進入胸部進行手術，切開肋間肌后，用開胸器撐開，當需要摘除的肺葉摘除以后，完成手術，然后按著胸壁層次由深至淺的順序依次關胸。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術時間、住院時間、淋巴清掃情況、術后出血量、術后引流量、術后疼痛程度和術后并發癥情況，記錄兩組患者術后12、24、48 h的疼痛情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法來評估，其中0分為最輕，10分為最痛[4]。

2 結 果

2.1兩組患者臨床效果的比較 兩組患者的手術時間、淋巴清掃總數和個數及住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。小切口開胸手術組的術后出血量、引流量、帶管時間均顯著少于傳統開胸手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床效果的比較

2.2兩組患者術后疼痛程度模擬評估的比較 小切口開胸手術組和傳統開胸手術組24 h、48 h的疼痛程度均逐漸減輕，且小小切口開胸手術組的疼痛程度更輕，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2兩組患者術后疼痛程度的比較(分)

組 別例數術后疼痛程度12 h后24 h后48 h后小切口開胸手術組503.30±0.862.31±1.642.01±1.32傳統開胸手術組505.01±1.114.73±1.463.98±1.30 組間F=8.13P<0.05 不同時點間F=7.62P<0.05 組間·不同時點間F=7.32P<0.05

2.3兩組患者并發癥情況的比較 兩組患者均未發現心律失常現象和死亡病例。傳統開胸手術組有3例患者出現了胸腔積液，2例患者出現了切口感染，1例肺部感染，還有4例發生了病變。小切口開胸手術組則沒有明顯的術后并發癥。小切口開胸手術組并發癥發生率顯著低于傳統開胸手術組(0% vs 20%)(P<0.05)。

3 討 論

就臨床效果來看，小切口開胸手術組的患者在手術時間上長于傳統開胸手術組，其出血量、引流量和帶管時間均較傳統開胸手術組少，而且術后的恢復時間也較傳統開胸手術組短[5]。這可以有效的說明小切口開胸手術相對于傳統的手術來說，有更加顯著的效果。胸部肺癌切除手術中的常規使用方法是傳統的手術方法，這種手術方式后外側切口至少要橫斷胸壁兩塊主要肌肉：一塊是背闊肌，另一塊是前鋸肌。這樣的大切口往往與術后切口的感染，傷口疼痛，以及肩部上肢活動功能受限有直接關系；延長患者術后住院和恢復時間，更影響了患者術后的生活質量和功能狀態。與其相比，小切口開胸手術要求操作者熟悉術野局部解剖，要做到切口大小合理，并且必須保證有足夠的探查和操作空間，一般切口的長度都在10～15 cm，切口的面積能夠保證操作者的單手進胸所進行徹底探查[6]。小切口治療的患者在出血量上還有術后引流量上都比傳統手術少，并且小切口患者的疼痛程度也相對較輕，在術后恢復期間也沒有出現感染的現象。本研究結果顯示：小切口開胸手術組的術后出血量、引流量、帶管時間均顯著少于傳統開胸手術組，與上述研究相符。

在手術過程中，麻醉管理技術是保證手術順利完成的重要條件，一般來說，建議采用雙腔通氣導管氣管插管，手術中健側肺通氣，患側肺萎陷，從而達到騰出操作空間的目的。手術者應當佩戴頭燈以增強照明，在手術的操作過程中，要求動作輕緩，避免造成誤傷。如果一旦出現了大面積出血現象，就要及時延長切口，以控制出血。這樣的切口可以順利的完成常規肺葉切除和區域淋巴結清掃工作，而且還能進行支氣管成形手術和胸段食管癌的游離及淋巴結清掃工作[7]。

有研究發現，小切口拆線的時間和術后住院時間明顯縮短了。此外，切口的疼痛程度也大大減輕，上肢和肩部的活動功能得到有效改善[8]。而疼痛的減輕和胸壁輔助呼吸肌的保護則有利于患者在術后咳痰和早期肺功能的恢復與改善。為提高患者以后的生活質量和功能狀態，尤其是對于體力勞動者而言，有十分重要的作用[9]。本研究結果也顯示，小切口開胸手術組的疼痛程度較傳統開胸手術更輕。

與傳統開胸手術相比，小切口手術對肺葉的切除不需要對肋骨實施切割，其對胸壁肌肉所造成的創傷也較小。肺癌的外科治療已經有幾十年的歷史，隨著社會的進步和科學的發展，不斷有新理論和新技術被人們所發現運用[10]。

小切口開胸手術時應注意以下幾點：①要輕柔緩慢有序的進行，以免造成錯切或者增加患者術后的疼痛；②要確保手術的準確性和長期效果，盡量清掃縱隔淋巴結；③要盡量避免那些復雜的操作，盡量減小手術的動作。

綜上所述，小切口開胸手術可以避免在外科開胸手術過程中由于創傷較大而引起的感染，而且其不需要切開多層肌肉，開胸的時間大大降低，這使患者在術后減少了很多不必要的并發癥。另外，其還可以減少患者的出血量和引流量，在很多方面都對患者有利。

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