PFNA和解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折術后療效對比

彭永興

(鷹潭市人民醫院骨科，江西 鷹潭 335000)

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折。保守治療需長期臥床、骨牽引，不僅患者難以耐受，同時可能并發髖內翻、褥瘡、心肺功能衰竭等，故有較高的死亡率。國內外公認手術是其治療的最好選擇，還有部分學者認為急診或是早期手術治療才是一種較為有效、安全、積極的方法。股骨粗隆間骨折手術方式眾多，鑒于股骨粗隆間骨折患者年齡較大，常伴有高血壓、氣管炎等慢性疾病，要求手術時間短，故我院常采用PFNA和解剖鋼板兩種術式。2012年1月至2013年6月，我院共收治的粗隆間骨折合并骨折疏松的患者106例，通過兩種手術方式進行對比，旨在探討其療效?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

股骨粗隆間患者106例均為新鮮閉合性骨折。主要癥狀為髖部疼痛、壓痛，下肢外翻，縮短畸形，活動后疼痛加重，并在體表能觸及骨擦感。其中男性72例，女性34例，年齡57～86歲，平均65.8歲。右側67例，左側39例，受傷時間1～12d，平均受傷時間3d。對兩組患者年齡及性別進行方差分析，無統計學差異(P>0.05)，符合隨機抽取原則。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前完善心電圖、凝血功能等術前常規檢查，并行脛骨結節骨牽引。牽引后常規拍片，骨折端對位對線糾正后才擬行手術治療。

1.2.2 手術方法 采用全麻或者持續硬膜外麻醉，患者臀部墊高仰臥于透視床上，C臂床邊備用。

PFNA組：大粗隆上5cm做4～6cm手術切口，切開皮膚、皮下筋膜，闊筋膜張肌，暴露大粗隆畢，開槽后導針以大粗隆頂點進針鉆入股骨髓腔。根據術前髓腔內徑選擇合適主釘沿導針進入髓腔。術中根據C臂調整主釘的髓腔深度與方向，股骨外側做約1.5cm切口，在透視條件下將螺旋刀片導針進入股骨頸，位置最好在股骨頸中下三分之一處，隨后螺旋刀片以導針為向導通過骨折線進入股骨頸，鎖定刀片。同理置入遠端交鎖螺釘。再次C臂透視患者被動活動時骨折端是否存在異?；顒?，如固定穩妥最后擰入尾帽。放置引流管，逐層縫合處理。

解剖鋼板術式：取股骨外側直切口，上緣至股骨大粗隆，遠端因骨折類型而定。切開皮膚、皮下筋膜、骨外側肌，暴露骨折端后在C臂引導下復位。如復位良好，放置解剖型鎖定鋼板，先以鎖定釘固定近端，如骨折端對位良好，鋼板近端用3～4枚松質提拉釘通過股骨頸至遠端。鋼板遠端需用3枚以上鎖定釘鎖定處理。同理，活動患髖，檢查髖部是否存在異?；顒?，如固定穩妥，放置負壓吸引球，傷口逐層縫合處理。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均抗炎、抗凝，床上股四頭肌等長收縮訓練等處理，并積極治療老年患者本身的慢性疾病。PFNA組一般術后3～5d床邊功能鍛煉，1周后即可在助行器或家屬幫助下不負重行走，術后4周一般可負重行走。解剖鋼板組：一般術后3d可半臥位，但一般需床上臥床8周，經拍片后方可下定行走。實際操作中，因根據患者骨折的類型、固定后骨折端的牢靠程度，骨質疏松程度等因素選擇不同的術后恢復方式。同時選擇不同時間斷拍片，了解骨折的愈合情況，指導患者的活動方式。術后1、3、6，12個月行髖部X線檢查，12個月后按觀察指標進行優、良、可、差進行分級。

1.2.4 觀察指標 采用Harris髖關節功能評分標準，以局部疼痛、功能障礙、下肢畸形等因素為指標進行分級：優≥90分，良89～90分，可70～79分，差<70分，優良率即優與良總和所占的百分比。

1.3 統計學分析

將各研究病例性別、年齡等各項數據交由統計學專業人員，并將其錄入Excel表當中，統計人員將采用SPSS17.0軟件進行分析，并進行χ2、秩和等檢查。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PFNA組2例出現主釘遠端穿出股骨遠端，致部分性骨折，雖改為較小的主釘，但因需長時間臥床，仍影響部分髖部功能。1例螺旋刀片置入位置不佳行成輕度髖內翻；解剖鋼板術式3例股骨頸松質出現拔釘，1例出斷釘，另有8例患者出現不同程度的髖內翻現象。

試驗結Harris髖關節功能評分標準：PFNA組：優49例、良9例、可3例、差0例，優良率95%；解剖鋼板術式組：優24例、良12例、可4例、差5例，優良率80%；比較兩組手術術后療效方面有統計學意義(P<0.01)，表明兩組手術效果有明顯差異，PFNA組手術效果明顯高于解剖鋼板組。

3 討論

一般認為，股骨粗隆間骨折是在股骨頸基底部及小粗隆范圍之間的骨折，約占全身骨折的3%～4%。其平均患病年齡70歲，尤其多見于伴有骨質疏松的高齡老年病人。隨著人均壽命的延長，骨質疏松率的增高，故患病率具有逐步增高的趨勢。因保守治療具有較高的致殘及死亡率，在患者能夠耐受手術的情況下，早期手術成為業內公認的最佳選擇。股骨粗隆間骨折的手術方式眾多，大致分為髓內及髓外固定兩種方式，而本研究中的PFNA和解剖鋼板術式為其典型的代表。

解剖鎖定鋼板是由Robert Frigg[1-2]于20世紀末在前人的思路上根據人體骨骼特定的解剖形態改造而成。它具有以下優點：①與所有鎖定螺釘一樣，鋼板與螺釘形成穩定的支架系統，此系統較高的抗拔出合力及高度的角度穩定性；②鋼板設計服帖，包容性好，具有無需折彎，使用省時方便等特點。③鋼板近端的多孔多方向設計利于對股骨小轉子的固定，有利于保證周圍骨皮質的完整。從生物力學我們得知：一旦粗隆內側弓骨皮質缺少支撐，易造成髖內翻；④在治療復雜性骨折時，能將多個碎骨塊單獨固定，從而達到堅強固定的效果；⑤鋼板的固定方式不依賴骨與鋼板的接觸，從而降低了對股骨骨膜的損傷，利于骨折端骨折的恢復。但在臨床實踐中，我們也發現，解剖鎖定鋼板出現很多的并發癥，如髖內翻、拔釘、螺釘松動等，這些現象在本研究也中得到了證明。筆者認為，解剖鎖定鋼板的涉及也存在一定的弊端。首先，骨折端的穩定主要靠松質提拉釘所維持，但患者多為骨質疏松的老年患者，這種骨質疏松因患者術后需臥床等原因會進一步下降，股骨頭頸部的把持力也會相應較少，這就造成了松質提拉釘拔釘等現象。其次，解剖鎖定鋼板為髓外固定方式，這樣無形中增加了彎矩，不能過度分擔股骨粗隆內側骨皮質的負荷，增加了骨折端的切剪力，易造成髖關節內翻甚至斷釘等并發癥。

PFNA是由股骨近端髓內針(PFN)改良而來，不但具有生物力學穩定，不固定小粗隆都牢靠等優點，同時遠端的交鎖螺釘的設計允許骨折端微動，利于骨折端的愈合。PFNA螺旋刀片在導入股骨頸后，能極大壓緊周圍骨質提高周圍骨密度，其螺旋設計更利于對周圍骨質的把持。Strauss等[3-4]研究顯示，螺旋刀片固定系統抗剪切力明顯提高，能有效預防骨折近端的旋轉，在治療合并骨質疏松骨折的患者上具有明顯的優勢。正因為以上原因，PFNA術后可以滿足患者早期下床鍛煉的要求，利于患者骨折端的早期愈合，減少術后栓塞等并發癥的可能。值得一提的是PFNA術式在本臨床研究中也遇到一些問題，如患者髓腔太小，主釘不匹配；部分粉碎性大粗隆骨折患者，進針點無法定位等。但瑕不掩瑜，PFNA較解剖鎖定鋼板在治療股骨粗隆間骨折上有更好療效。

[參考文獻]

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[2] Wagner M,Frenk A,Frigg R.New concepts for bone fracture treatment and the Locking Compression Plate[J]. Surg Techno lint,2004,12：271-277.

[3] Strauss E,Frank J, Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrechanteric hip fractures:a biomechanical evalution[J].Injury,2006,37:984-989.

[4] Lenich A,Mayr E,Ruter A,et al.First results with the trochanteric fixation(TFN):a report on 120 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:706-712.