中心靜脈導管胸腔引流聯合滑石粉混懸液治療癌性胸腔積液131例療效分析

黃平悅 (荊州市胸科醫院胸外科，湖北 荊州 434100)

對中、大量胸腔積液予CVP管引流優點很多，而滑石粉混懸液在各類胸膜固定術藥物中療效最優，有效率可達85%～95%［1］。聯合兩者優點，對癌性胸腔積液患者行中心靜脈導管引流，肺復張后行滑石粉混懸液胸膜固定術，對治療癌性胸水可達到既方便，又療效好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集我科2010年2月以來中到大量癌性胸腔積液病人131例。其中男性76例，女性55例。年齡50～78歲，平均64歲。病程0.5～6個月。選擇指標:①患者有胸悶、呼吸困難、紫紺、不能平臥等臨床癥狀;②行化療、放療或其他治療無效或放棄治療的患者;③有組織細胞學或病理依據確診為肺癌的患者;④胸片、CT或B超證實患者有中到大量胸腔積液;⑤預計壽命超過1～2個月，能夠獲得滿意的肺復張患者。積液標準以教科書為準:大量胸腔積液 (胸片示液平在第2前肋下緣以上);中量積液(第2～5前肋下緣);少量積液 (第5前肋下緣以下)。其中大量胸腔積液46例，中量胸腔積液85例。

1.2 方法

予B超定位后行中心靜脈導管胸腔引流術，成功引流出胸液后接硅膠管 (長約10cm)后再連接一次性引流袋，予膜狀敷貼固定。前期以充分引流為主，每日引流約1000～1500ml。待復片提示肺復張后應用滑石粉混懸液 (生理鹽水40ml+滑石粉2～5g+2%利多卡因10ml)通過CVP管注入。保留1～2h，期間囑患者更換體位 (約10min變動1次體位)以利胸膜充分接觸滑石粉混懸液，產生炎性反應。

1.3 療效判定標準

按WHO癌性滲液療效評定標準，完全緩解 (CR):胸水完全吸收持續4周以上，30 d內不需要抽水;部分緩解 (PR):胸水吸收1/2以上，持續4周以上;無效 (NC):經2次注藥后，胸腔積液未得到控制，其中有效=CR+PR。

2 結果

131例癌性胸水患者，12例肺復張不良，放棄胸膜固定術。余下119例患者，1次滑石粉混懸液治療胸腔引流量＜50ml為93例，26例經2次或多次胸腔滑石粉混懸液胸腔內注射。其中NC:5例;CR:69例;PR:45例。總有效率約95.79%

不良反應:發熱58例，體溫在38℃以下者不予處理，38℃者行對癥治療，患者多可耐受;胸痛47例，癥狀明顯者予杜冷丁75mg對癥處理后緩解;呼吸困難13例，經吸氧處理后改善。

3 討論

惡性胸腔積液是肺癌及乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉移性腫瘤常見的并發癥，其主要癥狀表現為惡病質、呼吸困難、端坐呼吸、胸痛等，晚期胸水增長迅速，患者營養狀況差常不能耐受常規化療，部分患者局部化療藥物常不能達到滿意療效。出現惡性胸腔積液腫瘤患者中位生存率僅約6個月。由于絕大部分患者已經失去根治性手術機會或身體狀況欠佳不能耐受常規放化療或不能承受手術、放化療費用等多種原因，很多病人以局部控制胸腔積液治療為主。國外及國內多位學者在不同的系統性研究中曾應用多種方法對比了不同固定劑 (滑石粉、四環素、博來霉素、紅霉素、50%葡萄糖以及部分化療藥物等)的治療，得出滑石粉在胸膜固定術中為最有效且較安全粘連劑 (有效率約95% ～97%)［2］。同時胸腔細管或CVP管引流術治療癌性胸水在多篇文獻報道中證實經濟、安全、有效。優點如下:①操作簡單方便、安全可靠，CVP管柔軟對肺及胸膜無刺激，患者引流后胸痛、胸腔內出血等不良反應少見。②經胸部B超探查后CVP管可送入胸腔底部 (當然不可過低，否則如胸液減少后膈肌上抬會導致引流不暢)，胸水徹底引流;可將胸腔積液盡可能排盡，腔內殘留胸液盡可能減少，局部胸腔內藥物濃度可維持較高水平。③流速均勻一致，不會誘發縱隔擺動，并可降低因大量快速放液導致復張性肺水腫的發生率 (目前筆者經CVP管引流肺復張性肺水腫發生率為0，引流中患者如出現不適可隨時夾管)。④留置CVP管固定、開閉方便，患者的日常活動不受妨礙，可以長期留管;部分纖維沉著物堵塞管腔后可以用生理鹽水進行脈沖式沖洗，如考慮先行局部胸腔內化療，亦方便胸腔內給藥。⑤CVP管留置在胸腔內，可避免反復胸穿抽液所致胸腔內感染、胸腔內出血等風險，如胸膜過早粘連形成多房分隔性胸水，可行胸腔內尿激酶注射緩解粘連。⑥減輕醫務人員工作量 (每次胸穿占用時間量約1～30min，而癌性胸液患者常需多次穿刺處理，多次胸穿則耗時耗力)。⑦減少患者經濟及生理負擔 (胸穿術患者常需保持不變體位，時間較長體質虛弱者不易堅持)。因惡性胸腔積液產生迅速，胸膜不易粘連，傳統胸腔穿刺術可能多次胸穿亦不易控制胸水，并增加患者血胸、氣胸、繼發感染、胸膜反應等并發癥的發生率［3］。而惡性腫瘤晚期患者本身營養狀況欠佳，放液過多反而加速白蛋白丟失，因此治療上存在矛盾，患者也需承受較大經濟負擔。我們認為結合滑石粉胸膜固定術及胸腔留置CVP管兩者優點，對中、大量惡性胸腔積液患者經CVP管引流盡快放凈胸液而后經胸腔內滑石粉混懸液注射較快控制胸液可有效解決此矛盾。同時可減輕醫務人員工作量及患者經濟負擔。上述119例患者中除有16例因3個月內再次出現大量胸水入院外，其余隨訪半年，大多數患者Karnofsky評分可提高至60分以上，生活質量改善，活動無明顯受限。因此我們認為經CVP管聯合滑石粉混懸液胸膜固定術治療中、大量癌性胸腔積液操作簡便，經濟、安全，副作用小，且療效顯著，值得在基層醫院推廣。

［1］晏進，郝建宏，鄭直，等.胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液療效分析［J］.浙江臨床醫學，2010，12(6):568-569.

［2］張敦華，陳英男.胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷和治療上的應用價值［J］.中華腫瘤雜志，1996，18(2):123-126.

［3］胡曉華，姜斌，龔圣濟，等.中心靜脈導管置管治療惡性胸腔積液［J］.上海交通大學學報:醫學版，2006，26(5):554-555.