金屬支架治療胃癌術(shù)后胃食管吻合口狹窄1例

李觀俊 (松滋市王家橋衛(wèi)生院內(nèi)科，湖北 松滋 434210)

譚小平，艾明華 (長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

1 病例

患者男性，65歲。因“胃癌術(shù)后半年”入院;患者半年前因吞咽困難、惡心、嘔吐在某市醫(yī)院門診行胃鏡檢查提示胃賁門癌，后在該院外科行“剖腹探查+近端胃癌根治+膽囊切除術(shù)”治療，術(shù)后病理示:胃低分化腺癌。術(shù)后仍有吞咽困難及惡心、嘔吐癥狀，復查胃鏡提示食管胃交界處狹窄，先后2次行內(nèi)鏡下探條擴張治療后患者吞咽困難及惡心、嘔吐癥狀再發(fā)，再次來在某市醫(yī)院復查胃鏡示:胃賁門癌術(shù)后，吻合口狹窄，食管潰瘍，慢性非萎縮性胃炎并膽汁反流;病檢示間質(zhì)少許炎性細胞浸潤。入院查體:T 36.5℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 134/84mmHg。神志清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，體型適中，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無鞏膜黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺無腫大。心肺未見明顯異常。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，未觸及腹部包塊。無肝區(qū)叩擊痛，無腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音 (-)。四肢活動自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院查血、尿、糞常規(guī)、心電圖、胸片、凝血分析、肝腎電解質(zhì)未見明顯異常。入院診斷:胃賁門癌術(shù)后吻合口狹窄;食管潰瘍;慢性非萎縮性胃炎并膽汁反流。入院后給予抑酸護胃等對癥支持治療，于入院后第7天行金屬支架植入術(shù)，內(nèi)鏡所見如下:鼻胃鏡進鏡至距門齒約40cm，遠端可見環(huán)形狹窄，留置導絲于胃內(nèi)，逐級擴張至11mm后鼻胃鏡監(jiān)視下安置掛耳式覆膜可回收金屬支架 (4cm×18mm，南京微創(chuàng))，擴張良好。患者術(shù)后訴反酸、惡心、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1月復查胃鏡金屬支架處未再狹窄，食管、胃舒張功能尚可，拔除支架，目前仍處于觀察中。

2 討論

吻合口狹窄是食管、胃手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率在0.5% ～5.9%之間［1］。上消化道手術(shù)后(通常在術(shù)后2個月～1年內(nèi))出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐、胸骨后及上腹痛，體質(zhì)量下降，腹脹，貧血等臨床癥狀且鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)吻合口直徑＜0.8cm，或內(nèi)鏡檢查見吻合口狹窄者，均可診斷。發(fā)生吻合口狹窄的因素可能有:①技術(shù)性:如胃開口太小、胃包埋過多、吻合口縫合過密、吻合器選用偏小;②腫瘤復發(fā);③吻合口張力過大;④吻合口炎癥導致瘢痕性狹窄;⑤組織增生過強致瘢痕形成過多;⑥術(shù)后吻合口瘺修復后周圍瘢痕攣縮造成狹窄;⑦術(shù)后放療，由于術(shù)后放療，使得病變部位管壁纖維結(jié)締組織廣泛增生［2］。

上世紀80年代以前，食管狹窄主要采用手術(shù)或探條擴張術(shù)治療。病人多懼怕再次手術(shù)，探條擴張是內(nèi)鏡下治療食管良性狹窄的有效方法之一，具有操作簡便、成功率高等特點，但同時也易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。后來又發(fā)展出球狀或柱狀氣囊擴張術(shù)、支架擴張術(shù)等［3-5］。Frimberger首先報告采用金屬內(nèi)支架治療食管狹窄獲得成功［6］。Song等［7］報道了應用自膨式金屬內(nèi)支架成功治療食管惡性狹窄，隨后，在臨床上廣泛應用。

目前，覆膜支架擴張的療效明顯優(yōu)于反復探條式擴張，其原因在于探條式擴張治療是將吻合口狹窄后形成的結(jié)締組織強行撕裂，易出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥;同時，探條式擴張器擴張的時間短，不能完全破壞食管-胃吻合口狹窄處彈性纖維的回縮能力，擴張停止后，彈性纖維回縮，并加上增生修復產(chǎn)生的肉芽組織，可能使吻合口發(fā)生再狹窄，多數(shù)患者需要反復擴張。而覆膜支架置入后對狹窄是一個持續(xù)緩慢地擴張過程，狹窄處彈性纖維被持續(xù)拉伸，逐漸失去彈性，最終不能回縮，形成生理腔道，而且支架本身可壓迫血管、封閉食管瘺等，起到一定的治療作用，極大地減少了出血、穿孔等并發(fā)癥［8］。但支架擴張治療也有不足之處，李兆申等［9］及宛新建等［10］提出支架長期置入后也可出現(xiàn)黏膜組織增生致管腔再狹窄的觀點，說明治療食管-胃吻合口狹窄時覆膜支架放置時間也并非越長越好。

總之，覆膜支架持續(xù)擴張具有痛苦小，并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，遠期及近期療效滿意，反復探條或氣囊擴張療效不佳者應行內(nèi)支架置入治療。

［1］蔡平，石仲歧，嚴煜.2240例胸內(nèi)食管胃分層吻合術(shù)無吻合口瘺和重度狹窄的治療體會 ［J］.中國腫瘤臨床，2004，31(9):516-518.

［2］曾多，蔣儉，李建業(yè)，等.食管擴張及內(nèi)支架置入治療食管胃吻合口狹窄［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26(3):459-460.

［3］張方信，于曉輝，王普選，等.可回收覆膜金屬支架治療上消化道良性疾病的臨床療效觀察 ［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(6):319-321.

［4］陳林林，馬洪升，饒林強，等.覆膜支架在中晚期食管癌合并食管狹窄及瘺中的臨床應用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(6):321-323.

［5］郭世斌，仲小偉，葛林梅.食管賁門狹窄內(nèi)支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥原因及對策［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(9):939-941.

［6］Frimberger E，Expanding Spiral:a new type of prosthesis forthe palliative treatment of malignant esophageal stenosis［J］.Endoscopy，1983，15:213-214.

［7］Song HY，Choi KC，Cho BH，et al.Esophagogastric neoplasm’s:palliation with a modified gianturcostent［J］.Radiology，1991，180:349.

［8］張彩鳳，劉竹娥，羅艷麗，等.覆膜支架在治療單純食管-胃吻合口狹窄中的應用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(9):485-486.

［9］李兆申，宛新建.食管支架術(shù)后再狹窄的病理學分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(4):217-219.

［10］宛新建，許國銘，李兆申，等.成纖維細胞活性變化與食管支架術(shù)后再狹窄的相關(guān)性研究［J］.中華消化雜志，2003，23(3):169-172.