股骨骨折并發肺脂肪栓塞1例搶救成功的護理體會

聶雨 (長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州 434000)

創傷后脂肪栓塞綜合征 (fat embolism syndrome，FES)是指發生在嚴重創傷骨折，特別是下肢長管狀骨骨折后的一種危重并發癥，即骨髓中的脂肪組織被擠入撕裂的靜脈而進入體循環形成臟器和組織的脂肪栓塞，臨床以意識障礙、呼吸窘迫、發熱、皮膚瘀斑、進行性低氧血癥為特征的綜合征，大部分表現為肺栓塞。FES起病急驟、病情發展迅速危重，若診斷與治療不及時，死亡率高達10%～15%，如與感染、創傷性休克等并發，死亡率高達50% ～62%［1］。然而有些患者臨床表現較為隱匿，有些患者發病急驟，缺乏早期診斷標準，極易誤診而延誤治療，嚴重者可致死亡。我科于2013年7月31日收治股骨骨折并發肺脂肪栓塞的患者1例，經積極的搶救及相應的護理措施，效果滿意，治愈出院?，F報道如下。

1 病例

患者男性，15歲，因車禍致右側股骨中段骨折1h急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，生命體征穩定，無心悸、呼吸困難。入院后急查血常規、血生化等，行患肢皮牽引及抗感染，消腫，補液等對癥治療。5h后患者突發呼吸困難繼進而出現昏迷，前胸部及腹部可見皮下點狀出血，當即查體:體溫38.2℃，心率123次/min，呼吸30次/min，血壓133/69mmHg，血氧飽和度61%。給予高流量氧氣吸入，考慮肺脂肪栓塞可能，轉入ICU監護治療，行氣管插管，呼吸機輔助通氣，實驗室檢查:血紅蛋白104g/L，血紅細胞沉降率＞70mm/h，pH 7.29，PaO248mmHg，PaCO246.5mmHg，SaO287%，PaO2/FiO2122mmHg，血漿D-二聚體11.94mg/L。床邊胸片示:雙肺彌漫點、片狀滲出，呈暴風雪樣改變。1d后行頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示少量胸腔積液，片狀磨玻璃影及小結節影，肺部CTA提示肺動脈栓塞;給予鎮靜、抗凝、溶栓、抗感染、抗休克等對癥支持治療。2d后患者意識恢復，自主呼吸平穩，血氣分析各項指標正常，血漿D-二聚體3.15mg/L，血氧飽和度95%以上，停止呼吸機輔助通氣。轉入創傷骨科繼續抗感染、抗凝、給氧對癥治療。9d后行右側股骨中段復位伴內固定手術，手術順利，術后予以抗感染對癥支持治療，出院前復查肺部CT均正常，22d后治愈出院。

2 搶救與護理

2.1 密切監測病情變化

FES發病急，病情發展迅速。護士應密切觀察患者的病情變化，及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。當患者出現呼吸困難，呼吸頻率＞25次/min并伴有胸痛、胸悶，體溫突然升至38℃以上，脈搏達120～200次/min，一般血壓無變化，沒有周圍循環衰竭現象［2］，胸部、頸部、腋窩等處有出血點等癥狀時，提示脂肪栓塞的可能。應及時通知醫生并做好搶救準備，及時正確給藥、吸氧及恰當的護理措施，必要時將患者轉入ICU監護。

該患者入ICU專人護理，行持續心電監測，床邊備好除顫儀及各種搶救藥物。急抽血常規、凝血分析、血沉、生化全套、動脈血氣分析、血漿D-二聚體并立即送檢?；颊吆粑贝?，血氣分析示代謝性酸中毒，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸及補堿治療，在治療過程中及時復查血氣分析結果，此外并嚴密觀察神志、意識狀況。建立多條有效靜脈通道，積極抗休克、補液，改善組織灌注，維持血壓和水、電解質平衡，防止脂肪從破裂的骨髓腔進入血流［3］。在補液過程中注意觀察患者心率、尿量，準確記錄24h出入量。根據病情和各監測指標調節輸液滴速，防止發生再灌流損傷。

2.2 保持氣道通暢，保證有效通氣

FES治療的主要措施時對重要臟器、肺、腦的保護，改善肺功能時治療的關鍵;對于嚴重呼吸困難者應盡早氣管切開或氣管插管輔以呼吸機支持［4］。在患者進行氣管插管呼吸機輔助呼吸過程中，保持呼吸道通暢，及時給予給氧、吸痰等積極有效的改善組織缺氧措施。插管后加強氣道護理是預防感染的重要舉措。做好口腔護理，及時清除氣道分泌物。注意吸痰管放入的深度及力度，既要吸干凈痰液，又不能損傷氣道粘膜［4］。若痰液粘稠不易吸出，可在吸痰前使用0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水3～5ml滴入氣管導管進行稀釋。還可配合氣道濕化、霧化吸入等方法稀釋痰液。

2.3 抗凝、溶栓治療的護理

肺栓塞一經確診最有效的方法是溶栓和抗凝治療。目前FES仍以大劑量激素沖擊治療，激素有抑制白細胞和血小板凝聚，穩定溶酶體膜、擴散肺血管，保護和改善屏障功能，減少肺部病變等作用。甲潑尼龍1mg/kg，1次/d;地塞米松每日2～6mg/kg，持續3～5d。溶栓治療最常見的并發癥是出血，平均為5% ～7%，致死性出血約為1%［5］。在護理上要注意，靜脈輸液時選擇粗直、彈性較好的靜脈進行穿刺，盡量采用留置針，預防藥液滲漏。使用激素期間，特別要觀察患者應激性潰瘍的發生，應注意觀察有無柏油樣便及嘔血出現。低分子肝素鈉皮下注射時，交替更換注射部位，注射完畢后針眼不揉搓，增加壓迫止血時間3～5min。

2.4 體位的護理

2.4.1 骨折急救處理 患者骨折后為防止傷肢反常運動，應盡快進行有效固定制動，減少不必要的搬動，防止局部脂肪滴再次進入血流［6］。早期對主要骨折 (尤其是股骨)實施堅強固定，可有效防止或減少FES發生。

2.4.2 防止再栓塞 有報道［7］急性肺栓塞治療后1周內再發肺栓塞。患者應絕對臥床休息，肢體制動，以防止栓子再脫落。本例患者平置氣墊床，護理人員協助患者翻身及皮膚護理時，動作輕柔、幅度小，禁止按摩患肢。另外，患者右下肢持續皮牽引，下肢牽引帶與皮膚間置棉墊包裹防止局部皮膚受壓。為了避免患者旋轉性動作，保持有效牽引，給予患肢外側抬高，置于功能位，防止患肢外旋、足下垂。每小時觀察患肢的溫度、足背動脈搏動、皮膚腫脹程度及末梢血運［8］。

2.5 高熱的護理

創傷骨折后48h內，超出創傷應激和創傷后感染范圍的難以解釋的突發性高熱，體溫＞38℃，常提示有脂肪栓塞發生［9］。因此為患者提供合適濕度和溫度的病室環境，加強體溫監測，每2～4h測量1次體溫，及時給予冰枕、冰帽、冰毯、溫水、酒精擦浴等物理降溫以降低腦細胞耗氧，保護腦功能，必要時遵照醫囑使用抗炎藥。做好皮膚護理，準確記錄體溫變化趨勢，給予降溫措施30min后記錄體溫下降情況，以便醫生了解患者體溫情況并分析熱型。

2.6 心理護理

由于肺脂肪栓塞發病極為突然，患者及家屬均存在嚴重的緊張、恐懼心理，護理人員應爭分奪秒、鎮定自若地投入搶救，用嫻熟的護理技術增強家屬的信任感［10］。由于ICU對于患者來說是一個陌生、封閉的環境，吵雜的監護儀器報警聲、醫護人員忙綠的身影，沒有家屬的陪伴，患者感到孤獨、憂郁［11］。此外，插管的不舒適及不能進行正常語言交流，增加了患者的恐懼感。在此期間，護理人員應指導患者使用手勢或書寫的方式與醫護人員交流，建立有效的溝通方式。利用家屬探視的機會，向患者及家屬做好疾病的解釋工作，讓患者了解病情，告知經過和治療效果，讓患者感受到家屬對自己的關心，增加安全感，協助患者樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療。

3 結語

護士在FES的早期發現中起著至關重要的作用，對脂肪栓塞綜合征患者及時發現、及時搶救和護理是是提升患者搶救成功率的關鍵所在［12］。FES是嚴重創傷、骨折早期的危重的并發癥之一，病死率極高。其護理較復雜，因此要求護士人員具備扎實的專科護理理論知識，了解本病的發病特點、主要臨床癥狀;具備準確評估病情的能力;掌握急救護理措施;配合醫生進行搶救。盡管肺脂肪栓塞綜合征的病程進展快，但對患者嚴密觀察監護，及時明確診斷，早期預防、妥善固定骨折部位、早期給予持續高濃度氧氣吸入、保持呼吸道通暢，合理的藥物治療及積極的心理護理，仍能使患者度過危險期，獲得成功救治，最終治愈出院。

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［12］林麗芬，李閨儀.骨折致脂肪栓塞綜合征的原因分析及護理對策［J］.河北醫學，2009，15(12):1471-1472.