下肢多發骨折的早期診斷及內固定治療

哈秀民，徐九峰，李玉祥，聞春艷

(1．首都醫科大學延慶教學醫院 創傷骨科，北京102100;2．吉林油田總醫院骨一科，吉林松原138000;3．吉林大學中日聯誼醫院病理科，長春130033)

隨著現代化科學技術的不斷發展，工業機械化程度越來越高、交通事故不斷增多，造成多發骨折、聯合損傷屢見不鮮，創傷的嚴重和復雜性也在逐年上升［1］。多發性骨折較單純性損傷在診斷與處理上均較復雜，本文采用早期診斷的手段和內固定治療的方式，旨在減少多發骨折的致殘率、病死率及并發癥的發生，提高患者術后生存質量及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例，男68例，平均年齡(32.3±1.6)歲，女19例，平均年齡(29.5±2.7)歲。致傷原因:交通事故致傷63例，擠壓致傷13例，高處墜落傷11例;開放性骨折37例(52處)，下肢多發骨折共179處;失血性休克40例，顱腦損傷11例，內臟損傷15例，脊髓損傷4例，合并其他部位骨折34例，合并下肢主要血管損傷2例。

1.2 早期診斷 除常規手段檢查，為防止漏診、提高早期診斷水平的方法，一般歸納為5點:1)對危重病人仔細而全面的檢查是減少診斷延誤的關鍵。2)對顱腦損傷有意識障礙的病人在及時拍攝頭顱、頸椎X線片及CT檢查的同時，不能忽視對胸腹部及四肢的檢查。3)對疑有胸腹內臟損傷的病人應立即拍攝胸片和腹平片、穿刺及B超檢查。4)在拍攝骨干骨折X線片時至少包括1個可能涉及的關節。5)要加強臨床醫生的素質培養及工作責任心，并養成良好的工作習慣以及減少診斷的延誤。

1.3 早期治療 首先處理危及生命的嚴重創傷，再多發傷搶救中首要的是挽救患者生命，同時應早期積極手術固定骨折，延期處理會加重病人的痛苦及骨折處理的難度，并延誤肢體功能恢復的時間。

1.4 治療方法 179處骨折中175處行內固定術，其中急診手術78處，1周內手術69處、2周內手術25處、3周內手術3處。4處3周后手術者中:2例因病情危重不能手術治療。多發骨折內固定方式的選擇除考慮骨折部位、類型外，還要考慮患者的全身狀況，以及肢體的軟組織情況，只要能夠同時滿足骨折穩固固定，軟組織及骨折部位血運損傷小，操作簡單合理，手術時間短，患者痛苦小等要求的內固定材料和方法，就一定可以取得良好的療效。

2 結果

2.1 早期診斷結果 87例病患中無1例漏診、誤診、搶救及時，其中1例死于顱腦損傷，生存率98.9%。

2.2 早期治療結果 86例獲隨訪6～24個月，根據疼痛、骨折愈合、畸形、下肢負重功能及關節活動度等指標［2］判定治療結果。療效優良:71例，差:15例。并發癥:截肢1例，術后感染1例，畸形愈合2例，延遲或不愈合6例，關節僵硬或強直3例，內固定物斷裂1例，去內固定后再骨折1例，無褥瘡及典型脂肪栓塞綜合征等并發癥的發生。

2.3 內固定時機 只要病情允許，骨折的復位:內固定時間愈早愈好，力爭一次一處或多處骨折的穩固固定，利于防止器官衰竭等其他并發癥、便于護理和早期康復治療。本組175處骨折均在傷后3周內行內固定治療，占97.8%，術后無嚴重并發癥發生，證實了多發骨折中早期內固定治療的優點。

3 討論

3.1 診斷 多發骨折的傷勢估計與正確診斷多發骨折常由強大的直接與間接暴力所造成，首先表現為全身各系統受到創傷威脅，出現不同程度的綜合反應，心血管、呼吸、代謝、神經系統及內分泌對機體發生應急反應，使血壓一度下降，反應退鈍，要清醒地認識到是否有出血性及創傷性休克的存在;其次按損傷的嚴重程度、性質、部位、骨折類型詳細檢查，排除其他系統臟器的損傷。根據我院87例多發骨折分析，跌撲傷、機器絞傷以同側飛上臂及前臂或雙側前臂多見;交通事故傷以同側上下肢，交叉上下肢或雙下肢雙小腿傷多見;高空作業及砸傷以脊柱、單下肢或雙跟骨為主;惡性事故以骨盆及臟器損傷多見［3-4］。故應根據不同損傷機制和部位對失血量、休克程度和全身狀況作出估計，避免造成誤診及漏診。

3.2 多發骨折的處理原則 目前對多發骨折早期采取手術治療早已成為共識［5-6］。處理原則:首先以搶救休克、保全生命為主，最大程度地減少致殘率和病死率。創傷的處理順序，保護其他系統臟器的功能恢復，給骨折愈合、組織修復創造有利條件，其總的原則是復位、內、外固定及功能鍛煉。應從以下兩方面考慮，一是損傷后全身與局部情況變化的觀察，休克期愈長，其系統功能恢復愈差，與創傷的嚴重性成正比;二是根據醫院的設備條件、醫療器械及醫生的技術力量，適當選擇不同治療方法。完成骨折修復期的4個階段，即外傷炎癥期1～2周，骨痂形成期3～4周，骨痂成熟期5～6周，臨床愈合期7～8周。

3.3 內固定的方式 目前帶鎖骨髓內針固定已成為首選固定方法，具有適用范圍廣、創傷小、固定牢靠，并發癥少等特點，但對骨端有裂隙的骨折以兒童、青少年骨干骨折，仍是帶鎖髓內針的相對缺陷，可選用外固定架及鋼板等固定［7-8］。多發骨折常有不同程度的軟組織損傷，開放骨折初期傷口的清創處理非常重要，對于預防感染，保障骨折愈合，恢復肢體功能有非常重要的價值，清創必須徹底外露骨質盡可能覆蓋，或Ⅱ期選用肌覆蓋，術前、術中、術后合理應用抗生素這些都是促進傷口愈合，減少感染機會的措施。在整個治療中主動與被動活動相結合，循序漸進、充分發揮肌肉的內在動力，保持骨折的穩定，以加速骨折愈合及軟組織關節功能的恢復。

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