注意缺陷多動障礙的行為矯治

韓穎

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是指與同齡的兒童相比，有明顯的注意集中困難、注意持續時間短暫、活動過度或沖動的一組綜合征。ADHD是兒童時期最常見的行為障礙之一，嚴重影響患兒的生活質量[1]。盡管國內外的研究證實，藥物治療是ADHD患兒，特別是ADHD癥狀嚴重患兒的首選治療方式[2]。多數ADHD患兒服藥后會有進步，有些甚至發生戲劇性的變化，但還有少數患兒對各種藥物反應不佳，或雖然服藥有效，但副反應不能耐受，或合并其他問題，單純服藥不能有效解決，此時應考慮行為矯治等非藥物治療。本文就ADHD的行為矯治做一闡述。

1 行為矯治概況

行為矯治是指運用某些程序和方法，來幫助患兒改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標行為，行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標行為。行為矯治的目的是讓患兒得以全面發展和提高患兒的生活質量，而不僅僅是處理患兒的行為問題。其更強調患兒人格的完善和良好行為的培養。行為矯治需要患兒有良好的領悟性，方法要具有可操作性、可行性、見效性及個體化。

ADHD的行為矯治，需要患兒、家長、老師、醫生及周圍的支持系統多方配合。家長的關注和良好的管理對于ADHD患兒的預后起到了舉足輕重的作用[3]。因此，在行為矯治初始，需要對家長進行相關疾病知識的教育，獲得家長的配合。

對ADHD患兒的行為矯治首先要做到對患兒的真誠理解。ADHD患兒的部分行為是自我不能控制的。要求醫生能放下主觀的態度，設身處地去感受患兒的內心體驗，深刻了解其行為動機。操作方法上，應培養如下能力：(1)有能力和患兒全面地溝通；(2)所做的回應切合患兒想表達的意愿；(3)平等看待患兒；(4)能夠了解患兒的感受；(5)語調上能反映出完全體會患兒的感受。同時做到能接納患兒所有的感情和態度、長處和短處，做到不指責、不嘲諷、不強加于人、不自以為是。與患兒溝通時，以真正的自我出現，不戴假面具，不故作姿態，不帶有任何自衛式的偽裝。和患兒建立平等、真誠、尊重、理解的和諧關系，充分調動患兒的主觀能動性，使患兒愿意接受指導。另外，ADHD患兒因為疾病本身的原因，會出現更多的學業、伙伴關系及相關的發育期問題。在行為矯治的過程中，指導家長從正面、積極的角度來看待患兒的問題，和患兒并肩作戰，幫助患兒解決面臨的問題。要善于從患兒身上尋找值得肯定和鼓勵的方面，并以此為突破點。給患兒充分的信任和肯定，滿足其被愛的需求。盡量給患兒提供成功的機會，強化患兒追求成功的動機[4]。通過醫生、家長、老師及周圍支持系統的幫助，使患兒增加獨立性。

針對做事缺乏條理性的患兒，指導患兒先干該干的，把當天需要做的事情按重要和緊急程度分類，排好順序，依照順序逐一完成。指導患兒學會制定具體的行為計劃，計劃一旦制定，必須實施，堅持不懈。

對于注意力不能集中的患兒，指導家長或行為管理者多用加強注意力的用字[5]：少用“不要”，改為“要做……”，以肯定句代替否定句。如“不要跑”改為“把手放在口袋里，一步一步走”；少用含糊字眼，改為具體字眼。如“要乖、要聽話”改為“在桌子前坐5 min”；避免隔空說話。要邊看著患兒，邊用溫和的語氣、一次只發布一個命令。指導家長對ADHD患兒避免使用破壞感情的話，多用增進感情的用字。少用“為什么”，多用“什么”或“怎樣做”。如把“你為什么要這么做”改為“發生了什么事，說來聽聽好嗎”。當家長和ADHD患兒發生爭執或分歧時，指導家長避免簡單粗暴地強加制止，尋找中間地帶解決問題。

模仿是ADHD患兒重要的行為矯治方法之一。對于沖動癥狀嚴重的患兒，指導患兒的父母管教方式需一致。父母如果因為管教患兒而沖突，患兒會從父母的吵架中，學習父母處理壓力的方式：先吵，再罵，然后對立。可以通過場景的設置和模擬及角色扮演等方法，指導患兒學習處理問題的方法。

2 行為矯治方法

目前美國兒科學會推薦的有效的行為矯治方法見表1。

表1 美國兒科學會推薦的行為矯治方法

具體操作包括：

(1)設定靶目標。找出目前要解決的目標行為。因為ADHD的復雜性，患兒可能同時面臨多個需要解決的問題行為。把目標行為按重要和緊急程度排序，每次針對一個目標行為進行矯治。目標要階段化、具體化，分解成一個接一個的小任務，讓患兒一步一步、按部就班地做下去。每次盯緊一個目標進行矯治，固定3個月至半年左右，直至達到治療要求并得以固定。行為矯治的同時可以配合行為增強物。

(2)行為增強物。先清楚與患兒約定目標行為，然后和父母協商，并和患兒一起尋找行為增強物。只要患兒做到，立即給行為增強物來加強行為動機。父母不可食言，定好的規則一定要執行。即時給予行為增強物效果更好，如果不能，必須明確給的時間，使患兒可預期，進而更努力配合下一個行為矯治。

(3)針對注意力集中困難的患兒，要指導其一次做一件事，固定時間做同樣的事。上學前進行口頭預演。去除環境中分散注意力的事物，設定提醒卡片[5]。

(4)針對注意力無法持續的患兒，避免用含糊、道德或指責性的指令，直接告訴患兒做什么。指導父母對患兒的行為干預做好計劃，在日歷上寫好何時到何時糾正哪一靶行，一段時間內相對固定，按部就班，一步一步完成。教會患兒怎樣簡化做事程序。不要太拘泥，按照患兒具體情況制定具體的行為計劃[5]。

(5)對于焦點選擇有問題的患兒，指導患兒抓重點的技巧。鼓勵設置提醒卡片，貼在醒目位置。

(6)對于滿足感缺陷患兒，需激發患兒完成任務的動機，加強分享輪流的快樂，訓練患兒即時滿足和延遲滿足的平衡。

(7)對于自我控制力有缺陷患兒，需引導患兒做“如果怎樣…會怎樣…”的因果關系的訓練。訓練患兒把結果寫出來。每次做錯一件事，請患兒進行自我重復，提醒自己如何解決類似的問題[5]。

(8)對于節奏控制有問題的患兒，指導患兒制定具體、細致的時間表，寫下來后貼在醒目處。指導患兒養成固定時間完成固定任務的習慣。做行為規定前，先和患兒討論，取得患兒的合作[5]。

(9)對于自我反省有缺陷的患兒，指導患兒進行自我反省，如:這件事，我自己覺得怎么樣？指導患兒發現別人的優點并進行模仿[5]。

ADHD的發病機制復雜，病程符合慢性病的特點。行為矯治需分階段進行，長期堅持，由明確靶行為、行為矯正、行為強化、行為固定等步驟循序漸進，鍥而不舍，方能取得一定效果。

[1] Polanczyk GV,Willcutt EG,Salum GA,et al.ADHD prevalence estimates across three decades:an updated systematic review and meta-regressionanalysis[J].Int J Epidemiol，2014，43(2):434-442.

[2] American Academy of Pediatrics,Committee on Quality Improvement,Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder.Clinical practice guideline:diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Pediatrics，2000，105(5):1158-1170.

[3] 魯瑟·A·巴克利，克莉絲汀·M·本頓.劉津譯.親子成長8步法[M].海口：海南出版社、三環出版社，2004.

[4] 盧勤.把孩子培養成財富[M].桂林：漓江出版社，2008.

[5] 臧汝芬.注意力不足癥候群[M].臺北：宏欣文化事業有限公司，2008.

(收稿日期：2014-05-19)