高膽紅素血癥對新生兒血清神經元特異性烯醇化酶及神經行為的影響

郭春艷

黃疸是新生兒期最常見的癥狀，其原因為膽紅素在體內聚集引起皮膚或其他器官黃染。新生兒黃疸分生理性黃疸和病理性黃疸。非結合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現形式，重者可通過血腦屏障沉積于腦組織，對中樞神經系統產生毒性作用，引起膽紅素腦病(核黃疸)造成神經系統的永久性損傷[1]。但核黃疸的發生，與膽紅素水平不絕對呈正相關，存在相當大的個體差異，往往在出現確切的膽紅素腦病臨床表現之前，不少病例已有神經毒性損傷[2]。

神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是定位于神經元和和神經內分泌細胞的特異性蛋白質，大量研究已證實，其對中樞神經系統的損傷具有高度敏感性和特異性[3]。本研究通過對照高膽紅素血癥新生兒和正常新生兒間NSE、血清總膽紅素(total serum bilirubin,TSB)和新生兒神經行為能力測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)，總結三者間的變化關系，探討血清NSE在早期判斷新生兒高膽紅素血癥中的應用價值及對神經行為的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取沈陽市婦嬰醫院新生兒科2013-01/11收治的輕中度非結合高膽紅素血癥新生兒86例為觀察組，其中男41例，女45例；剖宮產38例，正常產48例；胎齡37～41周，平均(38.6±1.9)周；體質量2 650～4 500 g，平均(3 250±419.3)g；日齡24 h至5 d，平均(3.5±1.6)d。選取同期母嬰同室的正常足月新生兒86例作為對照組，其中男43例,女43例；剖宮產36例，正常產50例；胎齡37～41周，平均(38.3±1.7)周；體質量2 630～4 350 g，平均(3 290±426.7)g；日齡24 h至5 d，平均(3.7±1.4)d。兩組在性別、分娩方式及胎齡、體質量、日齡方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《實用新生兒學》第4版中高膽紅素血癥的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合高膽紅素血癥的診斷標準；(2)輕中度高膽紅素血癥新生兒；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 神經系統先天畸形、遺傳代謝性疾病、嚴重缺氧、顱內出血及重癥感染性疾患等所引起的神經行為發育障礙者。

1.5 治療方法 在正常喂養的基礎上，觀察組給予茵梔黃口服液治療，并根據黃疸程度，每日給予12～20 h藍光照射(較重者給予雙面藍光照射)，新生兒撫觸、嬰兒游泳，運動訓練等；對照組新生兒僅給予常規的撫觸及游泳、運動等。

1.6 血清TSB測定 采用日本產HITACHI 7510型全自動生化分析儀，患兒分別于治療前、治療后24 h，生后7、14 d測血膽紅素(采血時避免溶血)，并用經皮黃疸儀監測黃疸消退情況。

1.7 血清NSE測定 以雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗測定NSE，采用瑞士CanAg公司生產NSE酶聯免疫試劑盒，使用芬蘭Thermo Labsystems公司的Multiskan Ascent酶標儀。

1.8 神經行為評分 采用中國新生兒20項NBNA測定[5]：行為能力6項、被動肌張力4項、主動肌張力4項、原始反射3項、一般狀態3項，共20項；每項評分有3個分值(0、1、2分)，滿分40分，>36分為正常，35～36分為臨界，<35分為異常。所有研究對象均于采血同日測評NBNA。

2 結果

2.1 血清NSE、TSB含量的測定 見表1、2。

表1 兩組血清TSB含量比較±s，n=86，μmol/L)

表2 兩組血清NSE含量比較±s，n=86，μg/L)

表1,2結果表明，隨著時間的增加，與干預前比較，觀察組血清TSB含量均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)；血清NSE濃度生后24 h下降不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)，生后7、14 d下降顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組干預后至生后7 d TSB和NSE均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，生后14 d兩組差異減小，但差異仍有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組NBNA評分比較 見表3。

表3 兩組血清NBNA評分比較±s，n=86，分)

表3結果表明，對照組NBNA評分均在正常范圍，觀察組NBNA評分至生后7 d，均較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)，生后14 d升至正常范圍，與對照組差距明顯減小，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后NBNA評分均有提高，但干預后24 h提高不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)，隨著治療時間的增加，至干預7 d開始差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 各指標相關性分析 觀察組患兒血清NSE濃度與TSB濃度呈顯著正相關(r=-0.62，P<0.01)。血清NSE濃度與相對應NBNA評分值呈顯著性負相關(r=-0.72，P<0.01)。

3 討論

新生兒膽紅素代謝的特點為膽紅素生成較成人多、肝細胞處理膽紅素的能力差(肝細胞攝取膽紅素能力低下、肝細胞結合膽紅素能力不足、肝細胞排泄膽紅素的功能不成熟)及腸肝循環的特殊性等。這些都容易導致血清膽紅素濃度增高，臨床易出現黃疸。而饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫、感染、低蛋白血癥、低血糖等更易導致黃疸出現或使原有黃疸加重。新生兒高膽紅素血癥主要是血清中非結合膽紅素增高，血清中未結合膽紅素多數與白蛋白結合，以復合物形式轉運至肝。未結合膽紅素與白蛋白結合后，不易進入中樞神經系統，即是無神經毒性的；由于新生兒期血-腦脊液屏障通透性較大，游離的未結合膽紅素呈脂溶性，能夠通過血-腦脊液屏障進入中樞神經系統。當血清中未結合膽紅素水平過高，透過血-腦屏障，可造成中樞神經系統功能障礙發生腦損傷，如智力、聽力、視力障礙及腦性癱瘓等。但膽紅素水平與腦損傷并不完全一致，存在很大的個體差異，新生兒膽紅素腦病的發生不僅取決于血清未結合膽紅素的水平，還取決于其暴露時間的長短[6]及血腦屏障的完整性，國外研究亦有報道，新生兒膽紅素的神經毒性與血清中膽紅素水平并不呈正相關[7]，膽紅素在較低的濃度就可發生腦損傷。臨床上將生后數周內膽紅素所致的中樞神經系統損害稱為急性膽紅素腦病，將膽紅素所致的慢性和永久性中樞神經系統損害或后遺癥稱為核黃疸。早期膽紅素神經毒性屬暫時性，可有神經生理或行為改變，臨床無癥狀或癥狀輕微，如嗜睡、反應低下、吸吮無力等，隨著治療后膽紅素水平的降低而癥狀消失。因此，如何早期發現新生兒高膽紅素血癥患兒這種神經毒性、從而早期干預、降低致殘率成為越來越多研究者的研究方向。

NSE是神經元及神經內分泌細胞的一個標志酶，特異性定位在于中樞神經系統的神經元和神經內分泌細胞內，腦膠質細胞及其他神經細胞均不含有，是一個敏感的、特異性反應神經元損傷程度的指標。當腦組織受損時，神經元細胞崩解，血-腦屏障破壞，NSE可迅速的從細胞中釋放入腦脊液和血液中，使腦脊液和血液中NSE濃度增高，對早期診斷腦損傷具有重要的臨床意義[8,9]。國外研究已證實，血清NSE水平可以表達高膽紅素血癥作為新生兒中樞神經系統損害的表達指標[10]。本研究表明，輕中度高膽紅素血癥新生兒血清中NSE亦明顯高于正常新生兒，擬推斷血清NSE水平的測定在新生兒高膽紅素腦損傷診斷中較血清未結合膽紅素水平敏感。

NBNA評分法可通過檢測新生兒行為能力，全面評價新生兒神經行為發育水平，及早發現輕微腦損傷。近年來，NBNA作為早期發現膽紅素神經毒性的臨床檢測手段，已愈來愈得到廣泛的認可，既往研究顯示，其對早期發現新生兒腦功能異常敏感性高、特異性強[11,12]，本研究中高膽紅素血癥新生兒NBNA評分明顯低于對照組，而經過干預后，日齡14 d NBNA評分漸恢復至正常水平，但仍低于正常組，說明輕中度的高膽紅素血癥患兒亦存在較大的腦損傷概率，且早期干預可使神經行為得到恢復。從而推測輕中度高膽紅素血證亦可對神經系統造成損害，但這種損害經早期干預是可逆的。

本研究結果提示，新生兒血清NSE水平與NBNA評分負相關，說明NSE增高對其神經行為會有一定影響，因此推斷：NSE可作為早期預測新生兒膽紅素腦損傷的一個指標，其對早期發現新生兒高膽紅素血癥引起的神經行為損傷、并盡早做出妥善處理，避免可能導致的永久性腦損傷、降低致殘率具有重要臨床意義。

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(收稿日期：2014-04-08)