不同劑量肝素對腎病綜合征患兒高凝狀態的影響

王莉，王林中, 倪文昌, 何火英

腎病綜合征(以下簡稱腎病)是兒科較常見腎臟疾病之一，發病率僅次于急性腎炎。以明顯水腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥為特點。腎病患兒易致各種血栓形成，尤其是腎靜脈血栓，嚴重影響預后。目前臨床上主要使用肝素來糾正這種高凝狀態，但肝素劑量差別較大。為此，對腎病綜合征患兒采用不同劑量的肝素進行治療，探討不同劑量的肝素對腎病患兒高凝狀態的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-01/2013-08鄂州市中心醫院、鄂州市二醫院、鄂州市婦幼保健院3家醫院共收治腎病綜合征患兒90例，所有病例均為首次發病住院患兒，其中男48例，女42例；年齡1.5～4歲。按隨機數字表法分為微劑量組、小計量組和中劑量組各30例。微劑量組中男16例，女15例；年齡(3.0±0.5)歲。小劑量組中男15例，女14例；年齡(3.1±0.8)歲。中劑量組中30例，男17例，女13例；年齡(2.9±0.2)歲。3組患兒性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《兒科學》第7版中腎病綜合征的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合腎病綜合征診斷標準；(2)年齡1.5～4歲；(3)系首次發病；(4)化驗指標均提示高凝狀態；(5)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)伴有出血性疾病患兒，如免疫性血小板減少性紫癜、血友病等；(2)因其他疾病有較長期服用激素者，如支氣管哮喘、小兒類風濕；(3)有其他引起高凝狀態者。

1.5 治療方法 確診腎病后次日，3組患兒均給予控制飲食，口服強的松2 mg/(kg·d)，總量不超過60 mg；預防感染等常規治療；水腫嚴重者間斷使用小劑量速尿。同時靜脈滴注肝素(萬幫醫藥公司，批號：11121)，微劑量組肝素量為50 U/(kg·d)，小劑量組為100 U/(kg·d)，中劑量組為200 U/(kg·d)。每日1次，7～10 d為1個療程。

1.6 觀察指標 監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D二聚體含量。

2 結果

腎病患兒應用肝素前后凝血功能等指標變化見表1。

表1 腎病患兒應用肝素前后凝血功能等指標變化±s)

表1結果說明，應用肝素前腎病患兒有不同程度的高凝狀態，應用肝素后，高凝狀態均能得到糾正，但與中劑量組比較，微劑量組和小劑量組能在較安全的用量下，達到治療效果。

3 討論

腎病患兒常有不同程度的高凝狀態。據國外文獻報道，腎病兒童并發血栓形成，發病率約為1.8%～5%，最常見部位為腎靜脈和周圍動脈。高凝狀態的形成原因，多數學者認為與腎病患兒低蛋白血癥，高脂血癥所引起的凝血系統，纖溶系統和抗凝物質之間的力量不平衡有關[2]。嚴重的低蛋白血癥，腎病患兒肝臟代償性合成蛋白質增加，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ含量明顯增加，特別是因子Ⅰ可高達600 g/L以上。而抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S含量降低，蛋白C活性不足。另一方面，纖溶酶原濃度下降，纖溶酶活力不足，血小板數目增加，血小板聚集功能增強。此外，腎病患兒應用大劑量激素、利尿劑和明顯水腫均能促進和加重高凝狀態的形成[3]。

腎病患兒合并有高凝狀態時，容易病情加重，是致殘致死的常見原因。臨床上仍以肝素為主要治療手段。肝素為帶陰電荷的酸性黏多糖，具有降低血液黏滯度作用：抗Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa活性；抑制血小板和膠原黏附；促進內皮細胞釋放組織型纖溶酶原活化因子；保護腎小球基底膜陰電荷屏障。

肝素的抗凝血和抗血栓形成，主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ而起作用，其與抗凝血酶Ⅲ形成復合物，使抗凝血酶Ⅲ構象發生變化，從而增強了抗凝血酶Ⅲ對Ⅹa和Ⅱa的滅活作用，而且，抑制凝血程序的因子Ⅹa階段比抑制凝血酶(Ⅱa)階段所需劑量小得多[4]。肝素尚能激活蛋白脂酶，降低血漿甘油三酯，增加膽固醇從膽汁排泄，從而改善高脂血癥，降低血液黏滯度。

本研究表明，對于腎病患兒應用微劑量和小劑量肝素既能達到有效抗凝效果，而且不需每日監測凝血功能，安全性較好。中劑量肝素雖然較前兩者能較快的達到抗凝效果，但需每日監測患兒凝血功能，增加患兒抽血痛苦，家長也難以接受，要做很多解釋工作。在本研究中，微劑量組和小劑量組患兒無一例發生異常出血情況，這一結果與國內報道基本相符[5,6]。而中劑量組患兒中，有兩例應用肝素第5天時血小板明顯減少，出現皮下出血，PT、APTT、FIB均明顯改變。另有9例患兒血小板輕至中度減少，凝血指標也有不同程度的變化。

綜上所述，筆者認為，微劑量和小劑量肝素是糾正腎病患兒高凝狀態的有效手段，無須監測凝血功能，可連續用藥10 d左右，糾正高凝狀態后即可停藥，未見病情反復，簡單安全，可在臨床上放心使用。

[1] 沈小明，王衛平.兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:325-326.

[2] 張毓文.持續性高凝狀態對小兒腎病慢性進展的影響及治療[J].中國實用兒科雜志，2002,17(9):517-520.

[3] 方圻.現代內科學[M].北京：人民軍醫出版社，1995:2973-2983.

[4] 黃壽吾，張天明，王友同,等.關于肝素臨床應用專題座談會紀要[J].中華醫學雜志，1987,67(6)：304-312.

[5] 顧近仁.腎病綜合征治療中值得注意的幾個問題[J].中國實用兒科雜志，1997,35(1)：45.

[6] 賀衛霞，孟月麗.低分子肝素鈣治療原發性腎病綜合征伴高凝狀態27例療效觀察[J].實用診斷與治療雜志，2007,21(3)：220-221.

(收稿日期：2013-11-05)