兒童關節疼痛的常見疾病

尹璐，吳玉斌

關節疼痛是兒童期的常見癥狀，其發生原因很多，有感染性、免疫性、代謝性、傳染性、腫瘤性的疾病或地理環境因素引起。因此關節疼痛的臨床意義視不同疾病而異。關節疼痛的程度與病因、病變性質有關，與病變的嚴重程度并不一定平行。本文主要介紹幾類引起兒童關節疼痛的常見疾病。

1 感染性關節炎

1.1 骨髓炎 是骨的化膿性炎癥，是小兒最常見的感染性疾病之一，男孩較女孩多3～4倍。小兒骨髓炎一般為血源性感染。好發部位是股骨遠端和脛骨近端，其次是股骨近端和肱骨近端以及橈骨遠端[1]。

早期有全身感染中毒癥狀，局部持續劇烈的疼痛，可因輕微活動而加重。局部有腫脹、壓痛、皮溫增高。壓痛最明顯處骨穿刺可及早明確診斷。實驗室檢查:血白細胞增高達1.5萬～2萬,中性粒細胞明顯增高、核左移,C反應蛋白增高,血培養可陽性,膿液培養可陽性，病原學多以金黃色葡萄球菌最常見。X線片早期僅見局部軟組織腫脹,10～14 d可見骨膜反應和蝕樣骨缺損灶[2]。

1.2 化膿性關節炎 化膿性關節炎是化膿菌引起的關節內炎癥。以嬰幼兒最多見。髖關節為好發部位，其次為膝關節和肘關節。多有外傷史或感染史。關節疼痛、腫脹、活動受限，關節成半屈曲狀態，同時有炎癥的全身癥狀和實驗室檢查所見，關節穿刺可證實診斷。X線片早期可見關節囊膨脹，晚期可見關節附近骨組織脫鈣、關節間隙變窄和破壞。CT和MRI檢查主要用于需與惡性腫瘤相鑒別的病例[3]。

1.3 結核感染

1.3.1 骨關節結核 結核可感染全身任何器官。骨關節結核約占1%～8%。最常見于脊柱結核(占關節結核的30%～50%)，其次為髖關節等負重關節，多為單關節。該病起病緩慢，常有不同程度的全身結核中毒癥狀，其他部位亦可有結核灶。早期可有關節疼痛、活動受限。晚期受累關節周圍肌肉萎縮，部分發生竇道，脊柱結核約有10%患兒并發截癱。患兒常有貧血，白細胞計數一般正常，血沉可升高或正常。結核菌素試驗一般有診斷作用，但假陰性率可高達20%～30%。從組織或膿液中檢查出結核抗酸桿菌是確診的標志。X線初期為骨質疏松，關節影像模糊，關節腔狹窄。極期骨質破壞，有空洞及死骨形成，關節腔明顯狹窄甚至消失[4]。

1.3.2 結核過敏性關節炎 目前認為本病是機體對結核菌及毒素的刺激作用所發生的一種變態反應[5]。其臨床表現除具有結核中毒癥狀及原發結核病癥狀外，尤以多發性關節疼痛和皮膚損害等癥狀更為突出，多數患者表現為膝、踝、肘、腕關節反復游走性疼痛，甚至有紅、腫、熱或關節腔積液，活動受限，關節周圍皮膚或雙小腿皮膚可出現結節性紅斑[6]。結核菌素試驗強陽性，痰結核菌涂片陽性，血沉升高，結核抗體陽性，抗結核治療有效，X線提示對稱性多個關節受累，主要表現為關節附近骨質疏松和軟組織腫脹，無關節后遺癥[7]。

1.4 病毒性關節炎 病毒性關節炎可以由病毒本身直接作用于關節致病，還可以是反應性關節炎的一種，此處主要指前者。常見為風疹病毒、傳染性單核細胞增多癥、流行性腮腺炎病毒、肝炎病毒、埃可病毒等。關節癥狀可與病毒感染癥狀和體征伴發，也可繼發于甚至先于病毒感染癥狀。受累部位及持續時間隨感染病原學而不同。全身對稱性大、小關節腫痛、功能受限。診斷依賴于血清病毒特異性抗體陽性，除外其他風濕病所引起的關節炎。X線檢查正常，無關節后遺癥[8]。

1.5 萊姆關節炎 萊姆關節炎是由硬蜱叮咬傳播的一種自然疫源疾病，病原體為伯氏疏螺旋體。臨床上主要表現為皮膚、心臟、神經和關節等多系統、多臟器損害。對于來自林區的關節痛患者需要注意此病。關節痛表現為急性非對稱性關節炎，多累及較大的四肢關節。可有慢性游走性紅斑，偶有中樞神經系統受累和心律失常。癥狀持續數周甚至數年。10%患者因關節炎反復發作而轉為慢性關節炎，引起軟骨和骨的糜爛。血清抗burgdorfer疏螺旋體滴度升高對診斷有幫助[9]。

1.6 反應性關節炎 反應性關節炎是指繼發于身體其他部位感染后由免疫介導的無菌性滑膜炎。腸道或泌尿生殖道感染后的反應性關節炎最為常見。引起反應性關節炎的常見微生物為彎曲桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌等。多見于男性年長兒，病前4～10 d常有腸道感染史，可伴有尿道炎、結膜炎[10]，呈一過性。關節癥狀出現較晚，易反復發作，多見于膝、踝關節，為非游走性、非對稱性多關節疼痛、腫脹。繼發于附著點炎，患者可能會有足跟痛。全手指或者腳趾的彌漫性腫脹。最具特征性的皮膚黏膜表現為手掌及足底的皮膚溢膿性角化癥[11]。急性期可有白細胞增高、血沉增快、C反應蛋白升高，可出現輕度正細胞性貧血，IgG、IgA、IgM、補體升高，人白細胞抗原B27陽性率達60%～80%[12]。早期X線檢查正常，晚期出現骶髂關節炎及跟骨骨刺形成。

2 小兒結締組織病

2.1 幼年特發性關節炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA) 前稱幼年類風濕關節炎，根據國際風濕病學聯盟的定義，JIA是指16歲以下兒童持續6周以上原因不明的關節炎。關于JIA的診斷，應注意2個問題[13]：一個是關節炎的定義為關節腫脹或關節腔積液同時伴有至少2項下列指征：(1)活動受限；(2)活動時疼痛或關節觸痛；(3)關節局部發熱。僅有關節痛或觸痛不能診斷為關節炎。另一個問題是關節炎要持續6周以上。JIA診斷成立后進一步進行亞型分類，目前常用的是國際風濕病學聯盟2001年提出的JIA分類標準，將其分為7個亞型，見表1。

最后，還應注意并發癥的檢查和診斷，例如眼部并發癥，特別是在少關節炎且抗核抗體陽性的患兒，前葡萄膜炎的發生率為17%[14]，鞏膜睫狀體炎的發生率高達30%[15]。由于虹膜睫狀體炎或前葡萄膜炎通常無癥狀或起病隱匿，所以對JIA的患兒應常規行眼科裂隙燈檢查。

表1 國際風濕病學聯盟關于JIA的分類標準

2.2 幼年強直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS) JAS是指16歲以前起病，以骶髂和脊柱等關節的慢性炎癥為特征的結締組織病[16]。本病多見于男孩，多于8歲以后起病。與成人JAS相比，多以外周關節為首發癥狀，大多數為單關節起病，受侵犯的關節多為下肢大關節如膝、踝、髖關節及骶髂關節，此外，肌腱附著點痛或足跟痛也常見。嚴重者伴腰部活動受限。常伴發急性虹膜睫狀體炎。家族史中有同樣疾病或HLA-B27陽性。X線較晚出現骶髂關節炎。中晚期脊柱關節周圍韌帶鈣化，關節腔變窄以致消失，關節融合、強直，形成“竹節”樣脊柱而致殘[17]。

2.3 風濕熱 風濕熱是在A組溶血性鏈球菌感染后，由于抗原抗體反應產生的一種全身結締組織的無菌性炎癥病變。一般呈急性起病，多有急性扁桃體炎、咽炎或猩紅熱等鏈球菌感染的前驅病史。1～3周后出現風濕熱癥狀。關節損害常累及膝、肘、腕、踝等大關節，表現為游走性關節腫脹與疼痛，癥狀出現得快，消失也快。如無鏈球菌再感染，關節炎很少復發，治愈后不留關節后遺癥。目前廣泛應用Jones診斷標準，具體如下：(1)主要表現：心肌炎、多發性關節炎、舞蹈病、皮下小結及環形紅斑。(2)次要表現：發熱、關節痛、P-R間期延長、血沉增快、C反應蛋白升高及既往有風濕熱史。(3)近期A組鏈球菌感染的證據，近期患猩紅熱、咽培養A組溶血性鏈球菌陽性，ASO滴度升高。如有前驅鏈球菌感染的依據，又符合2條主要表現或1條主要表現加2條次要表現就可診斷為風濕熱[18]。

2.4 其他結締組織病 如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發性肌炎、過敏性紫癜等。在特征性全身癥狀的基礎上，可能合并關節疼痛，多累及大關節，為非侵蝕性，X線檢查關節正常。控制原發病后，關節疼痛基本可以緩解，一般不留后遺癥[19-21]。

3 血液系統疾病引起的關節炎

3.1 血友病 是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括血友病甲、乙、丙三型，甲、乙兩型常伴有骨關節改變，而血友病丙型臨床癥狀輕，極少產生骨骼改變。血友病性骨關節病為反復多次關節出血所致，常累及負荷較重或活動較多的大關節，如膝、踝、肘、肩、腕、髖關節，很少波及手、足小關節。急性出血時關節紅、腫、熱、痛、活動受限，反復發作持續數年后關節僵硬、畸形及攣縮。本病X線表現多種多樣，以骨骺或骨端增大變方、股骨髁間凹及尺骨鷹嘴窩增寬增深和血友病性假腫瘤等改變具有特征性[22]。

3.2 血紅蛋白疾病 如鐮狀細胞貧血、地中海貧血。由于患者的紅細胞較僵硬、變形性能差、不易通過毛細血管而致血管栓塞，造成骨髓梗塞。全身關節均可受累。常呈游走性關節痛，活動受限。骨髓壞死常累及脊柱、骨盆及四肢骨，出現持續性的局部或全身性骨痛。X線檢查正常[23]。

3.3 白血病 以骨關節痛為早期表現的小兒白血病占10%～20%。學齡期兒童多見，男多于女。分型以急性淋巴細胞白血病為主。其原因為白血病細胞的浸潤使骨和關節腔的壓力增高，亦可浸潤骨膜和骨皮質而引起疼痛[24]，小兒以四肢骨及其關節受累為主，疼痛部位可固定可游走，常易誤診為風濕及類風濕性關節炎等[25]。但急性白血病的關節痛多無局部紅、腫、熱的表現。多數患兒伴有不規則發熱及肝脾腫大。骨關節X線檢查多無異常改變。外周血常規均有一項或多項異常。骨髓穿刺可確診[26]。

3.4 淋巴瘤 淋巴瘤轉移至骨骼約占10%～35%。好發部位為脊柱，其次是骨盆、肋骨、胸骨、頭顱骨、股骨。多以無痛性淋巴結腫大為首發癥狀，侵犯骨骼時，受累及的部位有疼痛和壓痛。X線分為溶骨型、成骨型以及混合型[27]。

3.5 多發性骨髓瘤 骨痛是本病主要癥狀之一。早期是輕度的、暫時的，隨著病程進展可變為持續而嚴重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發生了病理性骨折。骨痛部位以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨較少，少數患者有肩關節或四肢關節痛。

除骨痛、病理骨折外，還可出現骨骼腫物，這種腫塊常為多發性，常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨及其他部位。除此外還有貧血、腎損害、高鈣血癥等。免疫球蛋白定量和血清蛋白電泳對本病的診斷有價值，骨髓穿刺，漿細胞增多，并有質的異常，為診斷本病的重要依據[24]。

4 代謝性及遺傳性骨關節病

4.1 痛風 兒童痛風性關節炎是人體內嘌呤代謝紊亂、血液中尿酸含量增高，所導致尿酸鈉結晶沉著于關節及其周圍結締組織，而引起的特征性急性炎癥反應[28]。痛風關節炎的診斷，往往參考1977年美國風濕協會指定的診斷標準：(1)急性關節炎發作1次以上，并在24 h內達到發作高峰；(2)急性關節炎局限于個別關節，整個關節呈暗紅色，第一拇指腫脹；(3)單側跗骨關節炎急性發作；(4)有可疑的痛風石；(5)高尿酸血癥；(6)非對稱性關節炎腫痛；(7)發作可自行終止。凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發性痛風者即可確診為痛風性關節炎[29]。

4.2 戈謝病 為常染色體隱性遺傳性疾病。是由于β-葡糖腦苷脂酶缺乏致葡糖腦苷脂在肝、脾、骨骼和中樞神經系統的單核巨噬細胞內蓄積。常在兒童期發病，但亦有許多在嬰兒期和成年期發病。根據肝大、脾大或有中樞神經系統癥狀、骨髓檢查見有典型戈謝細胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步診斷。進一步確診應做白細胞或皮膚成纖維細胞葡糖腦苷脂酶活性測定。

骨關節改變常侵犯髖關節，其次為肩、踝、脊柱及顳頜關節，多為單側性，以后可發展為雙側呈對稱性。關節炎反復發作最終至關節完全破壞。X線顯示：廣泛性骨質疏松或硬化。表現為海綿樣多孔透明區改變、蟲蝕樣骨質破壞、骨干擴寬或在股骨下端可見擴寬的“三角燒瓶樣”畸形[30]。

5 骨腫瘤

5.1 骨軟骨瘤 又稱外生骨疣，是兒童期最常見的良性骨腫瘤。該腫瘤通常位于干骺端的一側骨皮質，向骨表面生長。可分為單發和多發性骨軟骨瘤。后者有遺傳傾向，并影響骨骺發育或產生肢體畸形，稱為多發性遺傳性骨軟骨瘤病，或骨干續連癥。

雖然任何軟骨化骨的骨骼均可生長骨軟骨瘤，但長管狀骨比扁骨、短骨更多見。其中股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端最為多見。由于該腫瘤不產生疼痛，多因偶然摸到腫塊，或X線檢查發現腫瘤。局部多無壓痛。有些因壓迫血管、神經及內臟器官，產生相應的癥狀。常是意外中摸到腫物或在X線片上偶然發現異常。多數沒有癥狀。股骨下端或脛骨上端的內側骨疣可有肌腱滑動感。腫物遭到直接沖擊或蒂部發生骨折以后才會有疼痛感覺。瘤體較大時可壓迫神經。腰椎的骨疣可發生馬尾神經的壓迫癥狀。足和踝部腫物會使走路和穿鞋困難。有的可并發滑囊炎[2]。

5.2 骨樣骨瘤 骨樣骨瘤系骨內病變，特點是瘤體基質內含鈣化程度不同的由骨樣組織構成的小核島(nidus)。另外瘤體中還有含血管豐富的疏松結締組織形成瘤穴，瘤體四周環以致密硬化骨。骨樣骨瘤可引起病兒疼痛。1935年Jaffe明確本病以前均誤診為“硬化性化膿性骨髓炎”或“局限性骨皮質膿腫”。

骨樣骨瘤多見于股骨和脛骨，其他部位也可發生，腓骨、肱骨、椎體、距骨和跟骨均可見到，但肋骨、髂骨、髕骨、跖骨和指骨罕見。病變部位疼痛是主要癥狀，特別是夜間劇烈，服用小量水楊酸即可使疼痛緩解。疼痛的性質常為鈍痛或刺痛。開始輕微，且呈間斷性，以后疼痛加重，變成持續性。也可能伴有局部軟組織腫脹或壓痛。

其他的臨床表現可與患者發病年齡，所侵犯骨的部位有關，出現肌肉萎縮、骨骼畸形、斜頸、脊柱側彎，關節內的骨瘍骨瘤則可出現關節局部壓痛、滑膜腫脹、活動受限等癥狀。實驗室檢查一般均為正常。

X線表現有典型的“瘤巢”及周圍增生硬化的反應骨，四肢處骨瘤一般容易診斷。但發生在脊柱后部結構如椎板、關節突、椎弓根，以及骶椎、骶髂關節處的骨樣骨瘤，雖然X線片上有時可見硬化性骨，但較難顯示透明的瘤巢區[31]。

5.3 骨肉瘤 是一種最常見的原發性惡性骨腫瘤，是威脅青少年生命的最兇險的惡性腫瘤之一。好發于10～20歲的青少年，男女比例為2∶1。

疼痛是骨肉瘤最早出現的癥狀，初期多為間隙性隱痛，繼而轉為持續性劇痛，活動后或夜間劇烈，一般止痛藥無效。局部腫脹，并出現腫塊，迅速增大。皮膚溫度增高，顏色由紅逐漸變深呈暗紫色，可見靜脈怒張，壓痛明顯。常伴有全身癥狀并進行性加重，如貧血、發熱、消瘦、肌肉萎縮、跛行等，較早即可出現肺轉移。

X線特點是溶骨性骨破壞與新骨形成同時存在，Codman三角是診斷骨肉瘤的特征性所見。常規胸部X線檢查可發現肺轉移[32]。

5.4 尤文肉瘤 在國內兒童惡性骨腫瘤中占第二位，僅次于骨肉瘤，好發年齡在10～15歲，男女比例為2∶1。多發部位有股骨、骨盆、肱骨、腓骨與脛骨。腫瘤好發于長骨骨干、干骺端，骨骺亦可受累。主要表現為局部疼痛，由輕到重，由間歇性到持續，晚間尤甚。可有不規則發熱，血沉加快，有貧血現象。局部檢查有壓痛，溫度升高，皮膚發紅。早期即可發現軟組織腫塊，并進行性增大。X線片顯示對稱性蔥皮樣或光芒狀骨膜反應[33]。

6 其他

6.1 腸病性關節炎 又稱為炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)。主要包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。二者的臨床表現相似，均為消瘦、腹瀉和腹痛三個主要癥狀。腸病性關節炎可發生于任何年齡，關節癥狀多與腸病同時或在其后出現，但也可早于腸道病變幾年。在一份對449例IBD合并關節癥狀研究中，發現關節癥狀早于腸道癥狀出現的占到全部患者的18.5%[34]。

任何外周關節均可累及，約10%的IBD患者表現為外周關節病變，以膝、踝等下肢大關節受累為主，其次是肘、腕關節或指關節等。表現為非對稱性、游走性周圍關節炎，可見關節積液、臘腸指(趾)、肌腱末端病、跟腱和跖底筋膜炎。腸病性關節炎的發作多為自限性，只有不到20%的患者持續時間超過1年，多數不遺留關節畸形。

中軸關節受累較單純外周關節病變多。特別是在兒童時期，由于發病隱襲，真正的患病率難以估計。臨床表現和無并發癥的強直性脊柱炎難以鑒別。主要表現為腰背、胸、頸或臀部疼痛，腰和頸部運動受限及擴胸度減少。與外周關節炎不同，中軸關節病變的病程與腸病病程不平行。骶髂關節炎和脊柱炎患者的HLA-B27陽性率為50%～70%[35]。X線可見關節軟組織腫脹、近關節面輕度骨質疏松．偶有骨膜反應、骨侵蝕。

6.2 免疫缺陷病引起的關節炎 一些原發性免疫缺陷病可伴發自身免疫疾病如類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等[36]。這些疾病包括體液免疫缺陷、細胞免疫缺陷、補體成分缺乏、伴有其他免疫異常的免疫缺陷病。這些疾病合并關節炎時其關節癥狀與類風濕關節炎相似，但同時還具有免疫缺陷病的臨床癥狀。

免疫缺陷病的臨床表現主要為反復的慢性遷延性感染，以呼吸道感染最為常見。其他常見的臨床表現包括慢性反復的鼻竇炎、腹瀉、中耳炎、皮膚損害等。一些特殊癥狀如血小板減少性紫癜、毛細血管擴張等。

感染的病原菌隨免疫缺陷類型而異，如抗體、吞噬、補體功能缺陷以細菌感染為主，而細胞免疫缺陷則表現為病毒、真菌和卡氏肺囊蟲引起的感染[23]。

6.3 生長性疼痛 有些兒童在生長發育期可出現生長性疼痛。臨床表現為下肢較劇烈疼痛，常于前半夜發作，但很少同時雙腿疼痛，局部無紅、腫、熱改變。隨年齡增長癥狀消失，X線檢查無特殊發現[37]。

6.4 關節過度活動綜合征 又名關節松弛癥。本征是全身關節松弛而引起的廣泛關節肌肉疼痛。大多數患兒在2～3歲甚至學會走路時即可因為關節松弛而出現關節疼痛，多發生于下肢關節，膝關節尤為多見，肩、肘等關節也有發生。一般兩側對稱，無關節腫脹及活動受限。在運動后更明顯。一些患兒可合并有頻繁踝扭傷、反復髖、肩關節脫位、髕骨移位以及脊柱后凸、扁平足等。大部分患兒隨著年齡增長，關節松弛現象逐漸好轉而關節疼痛消失。本類患兒實驗室檢查正常，X線檢查無關節腫脹及關節破壞現象[38]。

本征的診斷標準：(1)肘關節過度伸展>10°;(2)膝關節過度伸展>10°;(3)手指并排被動背屈與前臂平行;(4)拇指被動活動可觸及前臂屈側；(5)保持膝關節直立，向前彎腰手掌可觸及地面。符合上述標準單側3項，雙側2項即可診斷此癥[23]。

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(收稿日期：2014-07-28)