靶器官保護策略對全身炎癥反應綜合征患者腎功能保護作用的臨床研究

全 瑤，張志堅，曹 平※

(1.重慶市璧山縣人民醫院急救部ICU，重慶 402760； 2.重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶 401320)

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是感染或非感染因素作用于機體并刺激宿主免疫系統，激活效應細胞釋放炎性介質，形成級聯瀑布效應，不但引起局部組織細胞損害，還能打擊遠隔器官，而腎臟即為SIRS的靶器官之一。大量研究表明，腎功能損害是危重癥患者預后不良的重要因素，減少腎功能損害的發生及減輕腎功能損害的程度仍是醫學工作者們面臨的嚴峻挑戰。本研究通過采取綜合措施保護炎癥靶器官(肺臟、腸道及肝臟)，同時檢測SIRS患者腎功能變化情況，探討炎癥靶器官保護策略對SIRS患者腎功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2011年1月至2013年1月璧山縣人民醫院ICU收治的SIRS患者91例，診斷標準符合1991年美國芝加哥美國胸科醫師學會/危重病醫學會(ACCP/SCCM)聯席會議標準。排除標準：合并高血壓、糖尿病、慢性肝病及慢性腎臟疾病者。所有納入患者及家屬均簽署知情同意書，并獲本院醫學倫理委員會批準。入選患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組47例，男28例、女19例，年齡32～56(40±8.1)歲，急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score,APACHEⅡ)為(11±3.1)分；對照組44例，男24例、女20例，年齡33～59(42±6.8)歲，APACHEⅡ評分為(12±3.9)分。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分方面具有均衡性(P>0.05)。

1.2治療措施 對照組在積極處理原發病的同時，均給予呼吸、循環、營養支持等常規對癥治療。觀察組在對照組治療的基礎上進行靶器官保護治療：鹽酸氨溴索60 mg，靜脈滴注，每日2次+生大黃20 g，水煎成100 mL溶液，分2次口服或胃管鼻飼+還原谷胱甘肽1.2 g，靜脈滴注，每日2次。兩組療程均為7 d。

1.3監測指標 動態監測氧合指數(PaO2/FiO2)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys-C)的變化，分別評估肺臟、腸道、肝臟及腎臟功能。

1.4檢測方法 動脈血氣分析采用瑞士AVL血氣分析儀及配套血氣卡檢測。ALT、AST測定采用GS400全自動生化分析儀測定。血清Cys-C采用顆粒增強速率散射免疫比濁法測定，所有檢測均嚴格按照試劑盒產品說明書嚴格操作。

1.5腎功能不全的界定標準 血清Cys-C≥1.02 mg/L為腎小球濾過功能下降，表示腎功能受損。急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)診斷標準：血清肌酐≥176.8 μmol/L或每日上升≥44.2 μmol/L，尿量<400 mL/d。

2 結 果

2.1療效觀察 觀察組腎功能障礙和ARF的發生率顯著低于對照組,兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，需要腎臟替代的治療率,觀察組少于對照組,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05(表1)。

直線相關分析結果顯示，觀察組血清Cys-C的變化趨勢與PaO2/FiO2的變化呈負相關(r=-0.396，P<0.05)；與血清ALT、AST的變化呈正相關(r=0.725，0.617，P<0.05)。

表1 兩組SIRS患者腎功能障礙、ARF及需要腎臟替代發生率的比較 [例(%)]

觀察組：常規對癥治療+靶器官保護治療；對照組：常規對癥治療；SIRS：全身炎癥反應綜合征；ARF：急性腎衰竭

2.2兩組治療前后各項監測指標變化 治療后第7日，兩組PaO2/FiO2、AST、ALT均較治療前有明顯改善，但觀察組改善狀況更佳；治療后第5、7日觀察組明顯高于對照組(P<0.05或0.01)。血清Cys-C水平均較治療前明顯下降，但同時間點與對照組比較，觀察組下降更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 兩組SIRS患者各項監測指標治療前后變化的比較

3 討 論

SIRS是當前急診和ICU中相當常見的綜合征，機體在各種嚴重感染、創傷、燒傷、缺血缺氧及再灌注損傷等因素刺激下產生失控的全身性炎癥反應統稱為SIRS。一旦SIRS未改善，將會序貫出現2個或2個以上的系統或器官功能障礙，即多器官功能障礙綜合征(multipl organ disfunction sydrom，MODS)。因此，損傷-應激反應-SIRS-MODS是一個循序漸進、逐漸發展、動態變化的過程，如何在疾病初起階段有效控制其發展，是所有臨床醫師面臨的共同課題[1]。

腸道屏障功能障礙在臨床危重癥患者中相當常見，在危重病的發生、發展及轉歸中占據重要地位，臨床上由腸源性內毒素血癥是導致患者死亡的重要原因之一。腸道作為機體中最大的細菌庫及內毒素池，既是機體MODS發生的起源器官，又是在各種感染、創傷、休克、燒傷、手術打擊、病理產科及各種炎性/應激反應中的靶器官[2-4]。肺臟為各種應激因素作用于機體后最易受損害的靶器官，一旦損傷性因素作用于機體最容易出現呼吸衰竭，缺氧打擊又進一步引起其他臟器的損害，形成惡性循環，最終導致MODS的發生[5-6]。肝臟是炎性反應中最為劇烈和最易受損的器官之一，肝臟是人體最大的網狀內皮細胞吞噬系統，它可以吞噬清除入侵機體的各種致病微生物及其代謝產物，激活并釋放大量的細胞因子、急時相蛋白等，是膿毒癥的另一個靶器官，其功能完善與否對于避免或阻斷重癥患者MODS發生、發展有重要作用[7-8]。

通腑中藥在膿毒癥動物模型中腸道屏障保護作用已得到證實。大黃可以改善膿毒癥導致的炎性反應，減少炎性介質釋放；可以改善缺血/再灌注損傷犬小腸黏膜的血液灌流，促進腸蠕動，減輕細菌移位及內毒素血癥；可以減輕腸黏膜病理損傷[9-11]。鹽酸氨溴索可以清除體內氧自由基，減輕組織脂質過氧化；恢復呼吸道纖毛自凈功能及改善痰液流變學起到藥物引流作用，利于感染灶清除；可以協同抗生素作用，使其在肺組織濃度提高利于控制感染；可以刺激肺泡表面活性物質合成及分泌，有助于保護肺功能、減輕機械通氣相關肺損傷[12-16]。谷胱甘肽是廣泛存在于機體內的自由基清除劑，參與體內多種生化代謝。既往研究表明，膿毒性休克伴急性肝損害患者血漿中谷氨酸鹽減少是否能存活的獨立預測因子[17]。谷胱甘肽還能通過抑制腫瘤壞死因子α、白細胞介素6、超氧化物歧化酶的釋放，對膿毒癥大鼠肺損傷起保護作用[18]。本研究結果顯示，聯合保護炎癥靶器官治療方案可以明顯改善患者氧合情況，減輕肝損傷程度。

急性腎損害是危重患者常見關發癥，是死亡的獨立危險因素[19]。Cys-C是近年來研究較多的腎損傷標志物，是早期識別腎臟損害最有效且簡單的評價指標[20]。當急性損傷因素侵襲機體時，腎臟多處于低灌注狀態，由于缺血、缺氧、感染、創傷、膿毒癥等因素而產生大量的炎性介質導致腎臟受損。本研究結果顯示，觀察組反映腸道、肺臟及肝臟等炎癥靶器官功能的評價指標較對照組明顯改善(P<0.05)；直線相關分析顯示，血清Cys-C變化趨勢與PaO2/FiO2變化呈負相關(r=-0.396，P<0.05)；與血清ALT、AST的變化呈正相關(r=0.725，r=0.617，P<0.05)。觀察組腎功能障礙發生率明顯下降(25% vs 45.45%，P<0.05)。這表明注重炎癥靶器官保護措施除了直接保護作用外，還減輕了過度炎性反應而間接保護其他器官。

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