纖維支氣管鏡檢查術患者右美托咪定-瑞芬太尼麻醉的效果

楊 靜，夏 氫，陳龍平

(綿陽市中心醫院麻醉科，四川 綿陽 621000)

“舒適醫療”已是現代醫學發展的一種趨勢，纖支鏡檢查是一種侵入式診斷性檢查技術，因此纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查中選擇讓患者舒適的麻醉方式尤其重要。異丙酚以其起效快，恢復時間短，無蓄積等特點已廣泛應用于內鏡檢查術，但其對循環系統和呼吸系統均有明顯的抑制作用，且丙泊酚無鎮痛作用，而右美托咪啶是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感而無呼吸抑制等特點，可維持血流動力學穩定，在臨床上的應用日益受到重視，本研究旨在探討纖支鏡檢查術患者右美托咪定-瑞芬太尼麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1～2月在綿陽市中心醫院擬行無痛纖支鏡檢查的美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級患者40例，利用隨機數字表法分為兩組。右美托咪定+瑞芬太尼組(右美托咪定組)20例，男12例、女8例，年齡19～60(49.4±10.3)歲，體質量40～80(56.5±9.3) kg，手術時間3～14(9.3±4.5) min。異丙酚+瑞芬太尼組(異丙酚組) 20例，男11例、女9例，年齡18～62(45.8±15.2)歲，體質量42～79(58.6±6.1) kg，手術時間3～15(9.8±4.0) min。無右美托咪定、異丙酚或脂肪乳過敏史，無嚴重打鼾病或嚴重胃潴留史，無肝功能嚴重障礙及凝血功能障礙，無精神異常。兩組患者性別、年齡、體質量及手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者檢查前禁飲食10 h，入室后仰臥位于手術床上面罩純氧通氣3 min，脈搏血氧飽和度>98%，連續監測生命體征，開放上肢靜脈，所有患者檢查前均給予霧化吸入2%鹽酸利多卡因(徐州萊恩藥業有限公司生產，批號：1211142)10 mL 15 min，隨后右美托咪定組10 min內靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：12101934)1 μg/kg后以0.4～0.6 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，同時泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：6120604)0.1 μg/(kg·h)。異丙酚組緩慢靜脈注射異丙酚(Astrazeneca公司生產，批號：HY604)2 mg/kg后以4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，同時靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：6120604)0.1 μg/(kg·h)。待患者意識消失后行纖支鏡檢查術，在整個術中保留自主呼吸并用面罩吸氧，以確保患者的氧供。術中心率<60次/min，靜脈注射阿托品0.005～0.01 mg/kg;收縮壓低于術前30%，靜脈注射麻黃素0.1～0.2 mg/kg;脈搏血氧飽和度<90%，持續30 s，面罩輔助呼吸。檢查結束時停止泵注靜脈藥，吸氧，監測生命體征，患者清醒后觀察30 min無異常后送至病房。

1.3觀察指標 連續監測并記錄兩組患者麻醉前(T0)、誘導后即刻(T1)、纖支鏡進入聲門即刻(T2)、纖支鏡抵達隆突即刻(T3)、纖支鏡查完成即刻(T4)的血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率。記錄手術時間(置入纖支鏡到退出纖支鏡時間)、內鏡醫師和麻醉醫師對麻醉效果的滿意評分(非常滿意為10分，不滿意為0分)。蘇醒時的呼吸道痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)，VAS評分0～10分(0分為無痛，10分為非常痛)。觀察麻醉不良反應(術中體動、術中嗆咳、嘔吐、頭暈)的發生率。術中鎮靜評分采用警覺/鎮靜評分法(the observer′s assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)：5分對正常音調叫姓名反應靈敏；4分對正常音調叫姓名反應遲鈍；3分大聲或反復呼叫姓名才有反應，睫毛反射存在；2分睫毛反應消失，對疼痛刺激有反應；1分對疼痛刺激無反應。

2 結 果

2.1不同時點的生命體征 T1、T2、T3、T4時點異丙酚組的血壓均顯著低于右美托咪定組，(P<0.05)，T1、T2、T3時點異丙酚組的脈搏血氧飽和度和呼吸頻率均顯著低于右美托咪定組，(P<0.05)，T1、T2時點異丙酚組的心率顯著低于右美托咪定組(P<0.05)(表1)。

2.2OAA/S評分、VAS評分、麻醉醫師及內鏡醫師對麻醉效果滿意評分 內鏡醫師對麻醉效果滿意評分兩組差異均無統計學意義，OAA/S評分異丙酚組低于右美托咪定組(P<0.05)，VAS評分和麻醉醫師對麻醉效果滿意評分異丙酚組高于右美托咪定組,P<0.05(表2)。

2.3不良反應 嘔吐和頭暈的發生率兩組差異均無統計學意義(P>0.05)，術中體動和嗆咳發生率右美托咪定組顯著高于異丙酚組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者不同時點生命體征的比較

表2 OAA/S評分、VAS評分、麻醉醫師及內鏡醫師對麻醉效果滿意評分的比較 (分)

表3 兩組患者不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

纖支鏡檢查已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一，作為一種侵入性檢查手段，痛苦和恐懼使患者抗拒檢查或不能很好配合纖支鏡檢查，而且纖支鏡檢查引起的不適和反射會造成患者呼吸、循環系統的劇烈波動，包括氧飽和度降低、心率加快和血壓升高，增加患者風險。鎮靜可以消除焦慮和減少應激，改善患者的舒適度和合作度，促進纖支鏡檢查的順利進行，使患者遺忘痛苦的經歷，更愿意接受重復檢查，因此對接受纖支鏡檢查的患者采用麻醉是必要的。

異丙酚由于作用迅速、恢復時間短、無蓄積等優點已成為目前無痛纖支鏡檢查中的常用鎮靜藥，但其對呼吸、循環系統有顯著的抑制作用且丙泊酚無鎮痛作用[1]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性和高特異性，其α2/α1的比值為1620∶1，是可樂定的8倍，半衰期較短(2 h)，效價比為可樂定的3倍[2]，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感抑制等作用，無呼吸抑制作用，不良反應少，已廣泛用于臨床麻醉[3-5]。且右美托咪定可以改善心血管系統的穩定性，減輕的氣管插管的心血管反應[1]。瑞芬太尼是短效阿片類藥物，具有起效快、半衰期短的特點，臨床上其效價與芬太尼相似，瑞芬太尼和鎮靜催眠類藥物在誘導意識消失和傷害性刺激方面具有協同作用，可以增強麻醉藥的麻醉效能，減少麻醉藥的用量[1]。本研究顯示，在整個纖支鏡檢查過程中右美托咪定組無一患者出現呼吸、循環的抑制，右美托咪定組患者給予右美托咪定誘導后血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率與術前基礎值比較差異無統計學意義，而異丙酚組給予丙泊酚誘導后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率均顯著低于右美托咪定組，提示與異丙酚比較，右美托咪定對對呼吸、循環系統的影響更輕微。

右美托咪定的鎮靜作用具有獨特的“清醒鎮靜”的特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態，但容易被言語刺激喚醒，刺激消失后很快又進入睡眠狀態。本研究中右美托咪定組患者的鎮靜評分較異丙酚組高，可能因為右美托咪定對患者的鎮靜是可以喚醒的，這有利于在操作過程中指導患者配合。同時由于右美托咪定的鎮靜評分高，所以右美托咪定組術中體動和嗆咳發生率高于異丙酚組，但均未影響整個檢查過程的順利進行。內鏡醫師對麻醉效果的滿意評分無差異，而右美托咪定組麻醉醫師對麻醉效果的滿意評分較高，提示右美托咪定對呼吸和循環系統的影響更被麻醉醫師關注。

右美托咪定可通過抑制藍斑核內神經細胞的激活，在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導及抑制P物質產生鎮痛作用[6]，丙泊酚無鎮痛作用，本研究中術后呼吸道痛VAS評分異丙酚組高于右美托咪定組，右美托咪定組患者感覺舒適，提示右美托咪定對于纖支鏡鏡檢所造成的黏膜等損傷帶來的疼痛感可能具有術后鎮痛的作用。

綜上所述，右美托咪定-瑞芬太尼用于纖支鏡檢查，麻醉醉效果滿意，呼吸抑制少，增強術中心血管的穩定性，術后鎮痛效果好，值得臨床推廣。

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