256層螺旋CT診斷冠狀動脈管腔狹窄的價值

張惠英，井淑艷,陳偉彬

(唐山市河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的器官病變。近年來，我國無癥狀性冠心病的發(fā)病年齡日趨年輕化，發(fā)病率亦逐年增加，因此盡早發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變?yōu)榕R床提供預(yù)防及治療方案具有十分重要的意義。256層螺旋CT(256-slice spiral CT，256MSCT)空間分辨率及密度分辨率極高、掃描速度極快、心電門控技術(shù)優(yōu)越、圖像后處理功能強(qiáng)大，能夠?qū)跔顒用}病變進(jìn)行無創(chuàng)、有效地評價，是一種有發(fā)展前途的影像學(xué)檢查新技術(shù)。因此，256層螺旋CT冠狀動脈成像(256-slice spiral CT coronary imaging，256MSCTCA)已逐漸成為冠狀動脈病變無創(chuàng)篩查的主要手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年2月至2013年3月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院1個月內(nèi)同時進(jìn)行了256層螺旋CTCA檢查及選擇性冠狀動脈造影(selective coronary angiography，SCA)檢查的39例臨床疑似冠心病或確診為冠心病的患者，其中男23例、女16例，年齡42～80(63.3±9.8)歲。臨床表現(xiàn)：大部分為典型或不典型心絞痛、氣短、胸悶、心悸、發(fā)作性胸痛等癥狀。所有入選患者均無碘過敏史、未放置無永久性心臟起搏器、未進(jìn)行過人工心臟瓣膜置換、無嚴(yán)重心肺及肝、腎功能不全、無甲狀腺功能亢進(jìn)或嗜鉻細(xì)胞瘤、竇性心律、未進(jìn)行過支架植入術(shù)及冠狀動脈旁路移植、可連續(xù)屏氣至少10 s；心率為43～160 (72.1±14.0)次/min。

1.2多層螺旋CT檢查方法 采用256層螺旋CT(Philips公司，Brilliance 256 ICT)，掃描速度每周0.27 s。檢查前20 min進(jìn)行碘過敏試驗。掃描前3 min給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。采用回顧性心電門控掃描，掃描范圍包全整個心臟，掃描參數(shù)為：旋轉(zhuǎn)速度0.27 s，管球電壓 120 kV，電流800～1000 mAs，掃描長度88～133 mm，準(zhǔn)直器及探測器：0.625×128，層厚0.9 mm，間距0.45 mm，螺距0.16。矩陣：512×512；掃描時間4～6 s。

采用雙筒高壓注射器，先注射0.02 L生理鹽水，流速0.005 L/s，隨后以同樣流速注射碘普羅胺(0.37 mgI/L)，總量根據(jù)檢查者的身高、體質(zhì)量調(diào)整，最后追加0.02 L生理鹽水。掃描方式采用手動激發(fā)，取主肺動脈窗以下水平為感興趣層面，當(dāng)降主動脈進(jìn)藥時激發(fā)。掃描時同步記錄心電圖。掃描結(jié)束后將所有原始數(shù)據(jù)傳輸至匹配的EBW后處理工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3SCA方法 常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插入6F冠狀動脈造影導(dǎo)管。采用6個體位對左冠狀動脈進(jìn)行投照，2個體位對右冠狀動脈進(jìn)行投照。以6F造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)，由兩位有經(jīng)驗的醫(yī)師對造影圖像進(jìn)行獨立評價，意見不一致時重新查看原始圖像，協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1冠狀動脈分段方法 根據(jù)美國心臟協(xié)會冠狀動脈節(jié)段劃分法[1-3]，將冠狀動脈劃分為15個節(jié)段。

1.4.2冠狀動脈管腔狹窄的測量方法和狹窄度分級 冠狀動脈管腔狹窄度的計算公式為：血管狹窄的程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處管腔直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。

依據(jù)冠狀動脈管腔狹窄程度，將冠狀動脈狹窄分為3級[4]：Ⅰ級，正常或輕度狹窄(管腔狹窄≤50%)；Ⅱ級，中度狹窄(管腔狹窄50%～75%)；Ⅲ級，重度狹窄(管腔狹窄≥75%)。

由兩位有經(jīng)驗的CT診斷醫(yī)師采用雙盲法對256MSCTCA結(jié)果進(jìn)行評價和分析，記錄一致結(jié)果，如遇不一致結(jié)果會診討論達(dá)成一致后再做記錄。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗，0.75

2 結(jié) 果

按冠狀動脈15個節(jié)段劃分，39例患者的冠狀動脈共585個節(jié)段，其中554(94.7%)個節(jié)段的圖像能夠滿足診斷要求；其余節(jié)段由于圖像模糊、血管錯層等因素未能被評價。

以SCA為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈管腔狹窄≥50%為陽性結(jié)果，冠狀動脈管腔狹窄<50%或正常為陰性結(jié)果。256MSCT發(fā)現(xiàn)陽性病變節(jié)段68個，經(jīng)SCA證實的有60個；陰性病變節(jié)段486個，經(jīng)SCA證實的有474個。256MSCT診斷冠狀動脈管腔中度狹窄的準(zhǔn)確度、靈敏度度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率分別為96.39%、88.24%、97.53%、83.33%、98.34%、2.47%、11.76%(表1)。

以SCA為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈管腔狹窄≥75%為陽性結(jié)果，冠狀動脈管腔狹窄<75%或正常為陰性結(jié)果，256MSCT發(fā)現(xiàn)陽性病變節(jié)段38個，經(jīng)SCA證實的有35個；陰性病變節(jié)段516個，經(jīng)SCA證實的有507個。256MSCT診斷冠狀動脈管腔重度狹窄的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率分別為97.83%、92.11%、98.26%、79.55%、99.41%、1.74%、7.89%(表2)。

256MSCT及SCA兩種檢查方法診斷冠狀動脈管腔中度及重度狹窄的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.45，2.08，P>0.05)。以SCA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過Kappa檢驗比較256MSCT及SCA兩種檢查方法判斷冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%的Kappa值=0.837；管腔狹窄程度≥75%的Kappa值=0.842。

表1 256MSCT診斷冠狀動脈管腔狹窄≥50%的結(jié)果 (個)

表2 256MSCT診斷冠狀動脈管腔重度狹窄的結(jié)果 (個)

3 討 論

SCA檢查診斷認(rèn)為一支及以上冠狀動脈管腔狹窄程度>50%時即為冠心病[5]，而放置支架或施行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者冠狀動脈管腔狹窄程度一般≥70%[6]。目前SCA檢查結(jié)果仍然是冠心病影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對管腔輕度狹窄的診斷可僅表現(xiàn)為血管壁的毛糙、管腔的粗細(xì)不均勻或正常，敏感性較低。而且所有對冠心病進(jìn)行篩查的患者中，只有大約33%需要介入治療[7]。相較SCA而言，即使粥樣硬化斑塊僅造成冠狀動脈管腔輕度狹窄或冠狀動脈管壁增厚或粗糙，CTCA也能清晰顯示出來。

Nieman等[8]采用16MSCT對59例患者的冠狀動脈進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)16MSCT診斷冠狀動脈脈中度以上狹窄的靈敏度度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95%、86%、80%、97%。Leschka等[9]早在2005年就研究了64MSCTCA的診斷價值，在評價的所有節(jié)段中，64MSCTCA顯示管腔狹窄程度≥50%的準(zhǔn)確性指標(biāo)為靈敏度94%，特異度97%，陽性預(yù)測值87%，陰性預(yù)測值99%。Mollet等[10]也報道了64MSCT診斷冠狀動脈管腔狹窄的研究結(jié)果，指出64MSCT冠狀動脈成像顯示管腔狹窄程度≥50%的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為99%、95%、76%、99%。而王照謙等[11]對55例患者的568節(jié)段(直徑>2 mm)冠狀動脈進(jìn)行16MSCT和SCA的比較，結(jié)果顯示，16MSCT診斷冠狀動脈管腔中度及以上狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為87.5%、97.2%、82.4%和98.1%；診斷重度狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值則分別為91.6%、98.7%、84.6%和99.3%。而本研究結(jié)果表明，256MSCTCA診斷粥樣硬化斑塊所致冠狀動脈狹窄的靈敏度和陽性預(yù)測值較國外研究低，而與國內(nèi)研究相似，造成了假陽性率相對較高，也就是對冠狀動脈斑塊引起的管腔狹窄程度進(jìn)行了高估，應(yīng)該引起診斷者的重視。256MSCTCA診斷冠狀動脈管腔狹窄有很高的特異性和陰性預(yù)測值，與國內(nèi)外研究結(jié)果均相似[8-11]，說明256MSCTCA是一種有效地篩查冠心病的無創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查方法，若256MSCTCA檢查結(jié)果為陰性，則可以排除冠狀動脈粥樣硬化的可能。

本研究通過Kappa檢驗比較256MSCT及SCA兩種檢查方法判斷冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%及狹窄程度≥75%的Kappa值分別為0.837、0.842，故可認(rèn)為256MSCT及SCA兩種檢查方法對冠狀動脈管腔中、重度狹窄程度的診斷具有很好的一致性。本研究結(jié)果顯著高于Herzog等[12]在多層螺旋CT冠狀動脈成像研究報道中兩者的一致性，出現(xiàn)這種情況的原因可能是由于本研究將狹窄程度分成了3級，而Herzog等[12]則是對冠狀動脈管腔狹窄程度進(jìn)行了更為精細(xì)的6級劃分，并且心率都控制在60次/min及以下，再者也可能是由于樣本間存在差異造成的。

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