我國居家養老服務現狀及完善路徑研究
——基于日本和英國成功經驗

李蕾

（武漢大學社會保障研究中心，湖北武漢 430072）

我國居家養老服務現狀及完善路徑研究
——基于日本和英國成功經驗

李蕾

（武漢大學社會保障研究中心，湖北武漢 430072）

近年來，隨著人口老齡化速度日益加快，居家養老服務在我國社會養老服務體系中發揮著不可替代的重要作用。文中通過對我國居家養老服務的現狀研究，認為居家養老服務在概念界定、人員隊伍、服務資金、配套設施以及評估監督機制等方面存在一定缺陷。為完善我國居家養老服務體系，借鑒日本“介護保險制度”和英國“去機構化”的成功經驗，提出了科學選擇居家養老服務方式、完善服務內容和網絡化體系、健全服務標準和評估機制等完善路徑。

老齡化；居家養老服務；完善路徑

隨著經濟快速發展，人口老齡化已經成為我國必須面臨的社會問題之一。根據國家統計局第六次人口普查結果顯示，我國60歲以上的老年人口約1.77億，占總人口的13.26%；65歲以上的老年人口比例為8.87%，比第五次人口普查上升了1.91%[1]。同時，由于現代家庭結構小型化、傳統家庭養老功能弱化以及人口空巢化、高齡化等多重挑戰的出現，無疑加重了我國養老保障的負擔。如何在“未富先老”的基本國情下解決老年人的養老問題，確保老年人的生活質量，滿足老年人對養老服務的需求顯得尤為重要。

一、居家養老服務在養老服務體系中的重要地位

針對日益嚴重的人口老齡化問題，我國現有的社會保障體系為老年人的生活提供了雙層次的保障。一是基本的社會保障制度，包括社會保險制度和社會救助制度，這一層面的保障重點在“基本”，強調確保老年人的基本生活和最低生存需求；另一層次則指包括養老服務體系在內的社會福利制度，保障重點在“服務”，核心是為老年人提供有質量的養老服務，促進和實現老年人的幸福感。由此可見，第一層次的保障是基礎，第二層次的保障是建立在第一層次上的補充和提升。從中國目前的基本國情和老年人的實際需求來看，完善養老服務體系是建設社會保障制度體系中的工作重點。

然而，由于考慮到不同老年人的需求層次不同，家庭結構、健康狀況、經濟條件、子女人數、教育背景等各種因素對養老服務的影響，單一的養老服務體系已經不能滿足老年人多層次的需求。國內大多數研究學者認為，建設多支柱、多層次的養老服務體系勢在必行。《社會養老服務體系建設規劃2011-2015》指出“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，讓老年人安享晚年，共享經濟社會發展成果”為指導思想[2]；2013年9月《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提到，“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系”為發展目標[3]。同時，有學者認為，“需要堅持自立為主、家庭與社區為輔，居家為主、社區與機構為輔，家庭為主、政府與社會支持為輔等原則”[4]。在多支柱的養老服務體系中，居家養老服務以其“低成本、高效率、符合中國傳統養老文化”等優越性和可行性為養老服務的發展發揮基礎和關鍵性作用。值得注意的是，盡管居家養老服務占重要地位，卻不是唯一的養老方式。只有將居家養老、社區養老、機構養老有機結合、統籌發展，以老年人的實際意愿和需求為出發點，確保老年人的生活質量為基本理念，才能真正實現“五個老有”的奮斗目標。

二、目前我國居家養老服務存在的主要問題

（一）居家養老服務相關概念模糊，與其他養老服務呼應性差

所謂居家養老服務，是一種以家庭為載體、老年人在家中居住、享受由社會提供養老服務的社會化養老模式。“居家養老的核心是老人就地養老，養老不離家，養老不離社（村）”[5]。目前不僅是服務對象對居家養老服務存在認識誤區，就連提供服務的工作人員也對其內涵存在認識偏差，孤立地看待居家養老與其他養老服務機構的關系，混淆其區別與聯系。居家養老與社區養老、機構養老有著本質上的不同，但它作為養老服務體系的組成部分之一，與其他支柱共同享受社會養老資源。如果僅僅將養老服務資源局限在某個單獨的社區或機構內，割裂各個服務體系之間的聯系，將會導致社會養老服務體系的形式化。同時，由于孤立地看待政府、社會、家庭三個服務供給主體之間的關系，限制和阻礙了老年人按意愿自由選擇養老服務模式以及其他養老服務機構的參與。

（二）在“人、資、物”上缺少投入，導致居家養老服務內容單一

一種服務的優劣和效能，可以從人員隊伍、服務資金、配套設施三個方面進行有效評估。

一是居家養老服務在人力資源狀況方面是嚴重缺乏的。目前我國沒有建立一支專業化、高素質的服務隊伍，上崗的服務人員很少經過專業知識和技能培訓，也沒有相應的職業資質和技術等級認證對其服務進行考核，加上存在隊伍中的志愿者和短期兼職人員的不穩定性，所提供的居家養老服務在“質”和“量”上大打折扣。

二是由于經費缺乏導致居家養老服務的購買補貼較低。要維持養老服務體系的正常運行離不開資金的籌集，然而居家養老的資金多數來源于基層補助、募集捐款，作為福利事業的責任主體，政府的資助和購買補貼卻很低。養老服務產業是一個微利行業，如果沒有多渠道的資金籌集和政府的財力、政策支持做后盾，老年人的養老服務質量難以得到保障。

三是社區養老服務設施遠遠不能滿足老年人的需求。居家養老服務以社區養老為依托，社區老年服務設施為開展居家養老服務提供重要的平臺。目前現有的老年養老配套設施已經不能滿足老年人多層次的需求，只有加強社區養老服務設施的便捷性和就近性，改善老年人出行、社交、娛樂的基礎環境，優化養老資源的利用，更有利于提供全方位、多層次的居家養老服務。由此可見，居家養老服務在人員隊伍、服務資金、配套設施上的嚴重缺乏，限制了其服務內容的多樣性和網絡化建設，割裂了社區養老服務對居家養老服務的依托作用。

（三）缺乏有效的養老服務標準和行業規范，尚未建立相對應的居家養老服務評估和監督機制

居家養老服務體系的正常運行，離不開嚴格的服務評價標準和有力的權威機構監督。目前我國居家養老服務的現狀是老年人的實際意愿需求得不到對等的滿足，而各級政府和服務機構仍把GDP、經濟收入等數量指標作為衡量養老服務的考評標準，導致無法科學評估老年人的生活需求和質量。

從評估機制來看，由于缺乏對養老服務的需求評估和質量評估，老年人實際需要的居家養老服務如生活照料、康復護理、精神慰藉等無法充分提供，養老服務的質量和效果也不能進行科學合理的評估。

從監督機制來看，無論從監督的主體、對象、還是內容上都處于真空狀態，背離福利主義性質、虐待老人、追求經濟利益的事例層出不窮。由此可見，只有建立健全養老服務需求和質量評估機制，完善政府、公眾媒體、第三方中介機構的社會化監督機制，才能促使居家養老服務為老年人提供更優質的服務。

三、國外居家養老服務建構的成功經驗

西方發達國家早在19世紀就開始著手應對人口老齡化所帶來的養老問題，經歷了一個由“機構化”到“去機構化”，以“自助、互助”為基本理念，形成以居家、社區、機構養老服務三者相結合的發展過程。雖然基本國情不同，但參考和吸取國外居家養老服務的成功經驗對中國來說具有現實意義。

（一）日本居家養老服務的成功經驗

日本社會一直深受儒家文化的影響，因此居家養老成為日本社會養老服務體系的根本，并與之建立起居家養老服務的社會支援體系。2000年日本開始實施的《介護保險制度》中提出重視居家養老介護服務，“目標就是讓高齡者盡可能在自己家里，在已經住慣的社區養老，整個社會養老服務體系要為此提供支援”[6]。

日本構建的居家養老服務體系主要有以下三個特點：第一，以居家養老為核心，提供多種選擇的養老服務。日本介護保險制度的基本目標即“對高齡者的養老介護服務提供社會性支援”、“讓高齡者自身來選擇不同的養老服務”和“重視居家養老介護服務”，使每一個公民都能就近享受到應有的養老服務。值得注意的是，與以前高齡者只能接受行政機構的安排相比，現在的新制度提出采取以合同的方式，遵循高齡者的實際意愿來決定和選擇何種介護服務，并提供多達40多項的服務類型，無疑是養老介護服務內容的又一創新之舉。第二，居家養老配備專業的“家訪護理員”。為保證介護服務的質量和滿意度，日本政府采用科學的手法開展居家養老服務，通過專業培訓、資格認證，建立介護專業人才教育培育體系。擁有專業資格的“家訪護理員”和“家訪看護師”，為高齡者提供24小時的上門服務。第三，建立居家養老支援中心。日本相關法律規定，地方政府必須根據社區人口規模設立相對應的“基干型居家養老支援中心”和“社區型居家養老支援中心”。通過“社會福祉士”、“看護師”、“保健士”等專業人員為本社區的居家老人提供綜合性、持續性的介護服務，如評價高齡者的身心狀況和服務需求、搜集社區居家養老信息、指導和幫助制定居家養老服務計劃等。2006年日本地方政府在此基礎上，利用特種車輛進行上門服務，開展了一系列“地區親密型養老服務”的社會養老支援。由此可見，日本的居家養老服務不僅方便老年人的日常生活，更體現了制度的創新和與時俱進，其服務內容的多樣化和貼近老年人的產品種類可供中國居家養老服務重點參考。

（二）英國居家養老服務的成功經驗

英國居家養老服務深受“去機構化”思潮影響，提出“在社區照顧”和“由社區照顧”兩個概念，其目標是使老年人在家中或“像家似的”環境中享受養老服務。

如上綜述，“在社區照顧”是指依托社區養老服務資源，在社區內由專業人員提供養老服務，“由社區照顧”則強調了照顧者的責任和照顧的資源。在英國居家養老發展過程中，社會工作和社會工作者扮演了重要角色。為了發展福利事業和社會工作，英國政府大量聘用社會工作者，為他們加強專業化的技能培訓，使社會工作者在居家養老服務中由“直接提供服務者”轉變為“照護管理者”，這樣一方面提高了養老服務的質量，另一方面又為下崗就業人員提供了更多的就業機會。由此可以看出，英國的居家養老服務，無論是在社會工作還是社會工作者的參與程度都非常高，并將居家養老服務與社會工作緊密相聯，大量引入具備專業化技能的社會工作者，帶動居家養老服務走向專業化。同時，英國居家養老服務內容中“預防性健康照護”也值得我國借鑒。“預防性健康照護，主要由家庭醫生扮演社區生活的第一接觸者的角色，維持基本的健康照護；除此之外，還有社區護士、區域護士、健康家訪員、社區精神護士、心智障礙者護士等在社區范圍內提供的專業照護”[7]。因此，英國居家養老服務為老年人提供了健康照護和社區照護兩方面范疇的服務選擇。中國居家養老服務在配套的醫療護理服務方面才剛剛起步，對于如何把養老服務與醫療護理服務、社會工作實物相連接，可以借鑒英國居家養老服務的成功經驗。

四、我國居家養老服務的相關完善路徑

針對目前我國居家養老服務存在的上述主要問題，結合國外發達國家的成功經驗，可以從以下三個方面進行完善和改進。

（一）合理界定養老服務基本關系，科學選擇居家養老服務方式

針對社會養老服務體系存在的居家、社區、機構三大養老平臺

內部要素呼應性差、國家、社會、家庭供給主體職責不明等問題，民政部提出要“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”為指導思想。合理界定居家、社區、機構三者養老服務的基本關系，不應一味強調其中某一種養老服務方式，割裂之間的相互聯系和作用，導致體系的整體有效性不足。落實到具體工作中，“以居家為基礎”，即完善居家養老是重點和核心。對于那些身體狀況良好、生活能自理的老年人，應該倡導選擇居家養老服務或自立養老方式，由家庭和社區提供輔助性的養老服務，例如老年食堂、家政服務、法律服務、精神慰藉等，重點在于幫助提高老年人的自理能力和生活質量。“以社區為依托”，強調社區是開展綜合性養老服務的平臺，即居家養老的發展要依托社區養老服務，借助社區的養老設施才能更好地為老年人服務。社區作為一個地域概念，在老年人長期居住和生活的環境中，以其便利性和親切感的優勢更易于被服務對象所接受。利用社區養老平臺，完善養老服務設施和養老機構，為居家養老提供必要的、綜合性的服務。對于生活不能自理、家庭成員無暇照顧的高齡、獨居老人，可以選擇居家養老和社區養老相結合的方式，享受家庭照護、醫療保健、上門服務、安全援助等服務。“以機構為支撐”，即當居家養老和社區養老都無法滿足養老需求時，由養老機構承擔養老服務責任。前置機構養老的支撐作用，不僅明確了養老機構對特定對象的養老照顧責任，而且還要承擔對居家養老服務的支持，從而支撐起整個養老服務體系。根據老年人的實際情況和意愿需求科學選擇養老服務方式，界定和協調養老服務體系的基本關系，使之相互促進、相互支持。

（二）加大“人、資、物”投入，不斷完善居家養老服務內容和健全網絡化體系

居家養老服務的質量提升必須依靠在人員隊伍、服務資金、配套設施三個方面的大力投入，不斷創新服務內容，完善居家養老服務體系網絡化。

在人員隊伍層面上，建設專業人才制度體系，打造一支由專業人員和志愿者相結合的服務隊伍，實現社會人力資源配置的最優化。這里可以借鑒日本居家養老服務體系的人力資源戰略，即“提高工資待遇，改善工作環境”、“完善員工福利制度和技能培訓制度”、“促進多樣化人才的引進”。目前日本已經成功打造了一個由“家訪介護員”、“介護福祉士”、“介護支援專員”組成的“新興職業群”，保障了居家養老服務人力資源的穩定性和專業化。

在服務資金方面，采取擴大政府的財力投入和多渠道的籌資來保障居家養老服務的正常運行。一方面，政府對居家養老服務的發展是責無旁貸的，這就要求加大政府的財政投入，建立配套的財政預算制度，并按照實際養老需求逐年調整投入的基數比例，真正做到經費補貼到位，滿足老年人基本的養老服務需要。另一方面，努力推動居家養老服務產業化運行，發揮市場機制在資源配置中的主導作用，實現多渠道、多元化的籌資方式，滿足不同層次老年人的養老服務需求。

在配套設施方面，加大對社區養老服務設施投入是為了更好地發揮對居家養老服務的依托作用。增加養老服務設施網點，加強養老設施維護，提高社區養老服務能力，構建居家養老服務綜合平臺。特別是結合城鄉發展規劃，注重提升農村的居家養老服務功能，推進農村社區綜合服務設施建設，使日間照料服務基本覆蓋半數以上的農村社區。

（三）健全居家養老服務標準和評估機制，服務理念向“重視預防”轉型

進一步完善我國居家養老服務需求和質量的評估機制，實現社會養老服務的標準化。通過對居家養老服務設施的標準、專業服務人員與老年人的配置比例、提供的服務流程、時間、信息披露等具體事項制定相應的準則和評估標準，為每項服務制作詳細的操作手冊。日本經過10多年的探索研究，成功建立了介護保險制度中被稱為“看護管理”的科學辦法，即通過客觀全面地掌握老年人的身心狀況，評估老年人對養老服務的需求，為老年人制定養老服務計劃并監督實施。我國的居家養老服務評估機制可以嘗試借鑒此類成功的經驗。同時，我國居家養老服務理念不應僅僅停留在“重視服務”層面，而要與時俱進轉向預防和發展性層面。“重視預防”的核心在于老化預防和老年康復，為居家養老注入新的服務理念，在保證提供滿足老年人實際需求的養老服務基礎上，強化“重視預防”觀念，既可以回避老齡化的社會風險，又減輕了居家養老服務日益增長的資金負擔，有利于更好地開展居家養老服務。

綜上所述，進一步完善居家養老服務，不僅是健全我國社會養老服務體系和建構中國特色社會保障體系的重要環節，而且對抵御老齡化風險、維持社會穩定、促進經濟發展和中國夢的實現具有重要的現實意義。

[注釋]

[1]中華人民共和國國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）[EB/OL].中新網2011-04-28.

[2]國務院辦公廳關于印發社會服務養老體系建設規劃（2011-2015）》(國發[2011]60號)[EB/OL].http://www.360doc. com/content/13/0415/13/497185_278392344.shtml，2013-04-15..

[3]國務院關于加快發展養老服務業的若干意見（國發[2013]35號）[EB/OL].http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/zcwj/201310/2013100 0534003.shtml,2013-10-23..

[4]丁建定.居家養老服務：認識誤區、理性原則及完善對策[J].中國人民大學學報.2013,(2).

[5]董紅亞.我國社會養老服務體系的解析和重構[J].社會科學, 2012,(3).

[6]蔡林海.老化預防、老年康復與居家養老-日本社會養老服務體系的成功經驗與啟示[M].上海科技教育出版社,2012.

[7]民政部、全國老齡辦養老服務體系建設領導小組辦公室.國外及港澳臺地區養老服務情況匯編[M].中國社會出版社,2010.

C916.2

A

1671-5136(2014)02-0009-04

2014-06-04

李蕾，女，武漢大學社會保障研究中心碩士研究生。