經橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展研究

魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫院 湖北荊州 434000

經橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展研究

魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫院 湖北荊州 434000

近年來，隨著介入治療技術、器械的不斷發展與推廣，在冠心病診斷與治療中普遍采用經皮腔內冠狀動脈血管成形術(PCI)，傳統PCI主要經股動脈途徑，但是長期實踐研究分析該方法成功率低、并發癥多等缺陷。經橈動脈途徑實施PCI手術經大規模臨床試驗證實，其具有適應癥廣、手術成功率高、患者疼痛感較小、術后并發癥少等優勢，國內外相關學者針對經橈動脈途徑介入診療冠心病進行長期臨床研究，本文將選取國內外最新臨床研究成果進行綜述。

冠心病;介入診療;橈動脈;進展

目前，國內外在冠心病治療中主要采取三種治療方案，即:保守治療、介入手術(PCI)、心臟塔橋手術。目前，在介入治療中分為經股動脈途徑、橈動脈途徑兩種，其中經橈動脈途徑介入診治冠心病最早是1989年Campeau(加拿大)首先提出，之后經過國內外醫學工作者的臨床實踐應用，其在冠脈造影診斷和冠脈介入治療中的優越性與可行性被普遍認可，由此成為目前國內外廣泛應用于冠心病治療的術式之一［1］。

1 手術適應證選擇

相關研究資料顯示，經橈動脈途徑介入治療主要適用于橈動脈搏動較好且經Allen試驗顯示呈陽性者。慎重選擇或者不適合選用情況主要有以下幾類:若高齡冠心病患者的病情相對比較復雜時，則需要充分考慮橈動脈介入治療時指引導管的支撐能力，因此建議謹慎選用;對于橈動脈細小、體形瘦小患者而言，若采用該介入方式則極易出現橈動脈損傷或者閉塞;若患者在治療中需要實施冠脈內斑塊定向旋切術、冠脈內旋磨術、對吻支架術者，由于導管的直徑相對比較大，因此也不太適合選用;對于部分危重患者，若術中需要經股靜脈、動脈置入臨時起搏器或者IABP導管者建議不選用經橈動脈途徑介入治療。

2 橈動脈穿刺方法及要點

2.1 Allen試驗。Allen試驗最早是由Allen EV(1929年)首次提出的，而經Wright I改良后成為目前使用的改良Allen試驗法［2］。具體操作方法:將患者一側橈動脈、尺動脈同時壓迫，將手抬升至心臟水平，并連續進行伸握拳動作，旨在大魚際肌紅色完全消退為主，之后放開尺動脈，觀察患者手掌部顏色有白色變為紅色的時間，若10min內恢復者則表明掌弓循環、尺動脈通暢性均比較好，試驗結果呈陽性;反之則呈陰性。

2.2 血氧飽和度、體積描計術檢查。在患者一側手掌拇指上套接血氧飽和儀，第一步劑量基礎血氧飽和度波形，第二步壓迫檢測側橈動脈，觀察血氧飽和度值、波形線變化情況。若患者掌弓的動脈循環功能欠佳，則血氧飽和度、波形均出現明顯下降，反之動脈循環功能良好，則血氧飽和度下降度一般小于2%，波形則保持不變或者輕度下降。

2.3 多普勒超聲評價。檢查時壓住橈動脈，經多普勒檢測顯示掌弓逆供血流呈藍色信號，若在橈動脈遠端觀察掌弓逆供血流呈紅色信號，則提示患者掌弓循環良好，若掌弓循環較差則不建議在此處實施橈動脈介入治療。

3 介入器械操作要領

①穿刺方法主要采用Seldinger技術，具體方法可分為單壁穿透法、側壁穿透法，其中單壁穿透法是在鋼針(適合套管鋼針)穿過前壁并見血后再向前推進2 mm，之后送入導絲;而側壁穿透法則延續Seldinger技術，將鋼針穿過前壁并出現回血后繼續向前1 mm，之后將鋼針撤回(當出現動脈血時停止)，最后送入導絲［3］。

②橈動脈穿刺時穿刺針的進針方向必須要與橈動脈走向保持一致，穿刺針與皮膚間的角度保持在40°左右。

③若患者多次在同一部位行PCI，在穿刺部位極易出現纖維瘢痕，從而使得送入動脈鞘管顯得十分困難，此時建議對表皮及皮下通道進行充分擴張，或者先送入擴張鞘管，之后再送入動脈鞘管。

4 常見并發癥及防治

4.1 穿刺部位血管并發癥

①橈動脈痙攣。在經橈動脈介入診治冠心病時橈動脈痙攣是最常見的并發癥之一，雖然不會產生嚴重不良影響，但是會導致患者出現不適感且影響手術順利實施。預防措施:①術前，醫護人員可與患者進行溝通、交流，消除患者不良心理狀態，必要時可給予鎮靜藥物;②穿刺前給予使用2%利多卡因進行局部麻醉，置入鞘管前再次給予麻醉處理;③術前可給予擴充血管藥物，如:維拉帕米、硝酸甘油，對于存在嚴重心動過緩或者心功能不全者建議不選用維拉帕米。

②橈動脈閉塞。Mauri L［4］報道，臨床實施橈動脈穿刺的閉塞率約4%。到目前為止，醫學界對于橈動脈閉塞的發病原因尚未形成統一意見，但是相關學者認為可能與橈動脈細小、手術時間過長、術中橈動脈血栓等等有密切關聯。長期臨床研究發現，部分橈動脈閉塞可在術后30d左右自動解除閉塞;若患者橈動脈閉塞未自行消除，則可在原抗凝治療基礎上加用500～1000 U尿激酶溶栓，溶栓治療時間＜7d。

5 經橈動脈途徑介入治療的不足

經橈動脈途徑介入治療不足之處注意表現在以下幾個方面:①股動脈大于橈動脈內徑，可能影響到高支撐力要求的復雜病變操作及多根導絲合并使用;②TRA介入治療過程中容易導致橈動脈痙攣或上肢動脈扭曲、變異，而對導絲的通過造成影響［5］;③學習TRA技術對介入醫師的操作水平有較高的要求，而其中存在的不足會阻礙醫師TRA的選擇，要克服其缺點需要對介入醫師加強TRA技術的系統培訓。

總之，經過長期臨床試驗證實，經橈動脈途徑介入診治冠心病是目前最新的臨床技術之一，由于該技術可有效解決傳統經股動脈途徑介入治療的缺陷，因此備受臨床醫學者推崇。但是，在臨床經橈動脈途徑實施PCI時，應該嚴格掌握適應癥，嚴格掌握橈動脈穿刺技術要點，根據患者實際情況學者介入器械類型并把握操作基本要領;同時，還需要注意預防穿刺并發癥，從而提升經橈動脈途徑介入診治手術的有效性，最大限度減少圍手術期并發癥發生率。

［1］沈衛蜂.實用臨床心血管疾病介入治療學［M］.上海:上海科學技術出版，2004:117－120.

［2］宣斌，陸曙.經撓動脈途徑介入診治冠心病臨床分析［J］.現代診斷與治療，2012，23(11):2001.

［3］沈澤民，方芳，韓國華.經撓動脈介入治療冠心病385例分析［J］.人民軍醫.2011.54(1):52

［4］Mauri L，Hsieh WH，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug－eluting stents［J］.N Engl J Med，2007，356(10):1020－1029.

［5］王會玖.經撓動脈介入治療冠心病臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(3):51－52.

R541.4

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1009－6019(2014)09－0224－02