劉文峰教授對糖尿病腎病中醫病機之探析

(天津中醫藥大學第二附屬醫院 內分泌科，天津 300150)

·經驗傳承·

劉文峰教授對糖尿病腎病中醫病機之探析

扈麗萍

(天津中醫藥大學第二附屬醫院 內分泌科，天津 300150)

劉文峰教授認為，糖尿病腎病是糖尿病久病之變，其病機可謂是正虛為本，邪實為標，虛實相兼，寒熱錯雜。虛以脾腎氣虛為要，腎氣虧虛為本，實則為瘀血、痰濁、痰瘀交阻、邪熱濁毒。其機制為因虛致實，又因實致虛，虛實相因，相兼為患，損傷腎臟，使其氣化、固攝功能失常，終至腎關開闔失常。其病機演變雖言錯綜復雜，但尋其規、抓其要，可用“虛、瘀、痰(濕)、熱”4個字予以概括。

糖尿病腎??；中醫病機；脾腎虧虛；劉文峰

劉文峰，主任醫師，碩士研究生導師，第四批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國務院特殊津貼專家。從事中醫臨床、教學、科研工作47年，治學嚴謹，臨床經驗豐富，曾參與著書2部,發表學術論文20余篇。劉老擅長治療各種內科疑難雜病。尤其對于糖尿病及其并發癥的發病及治療有獨特見解，療效顯著。筆者試將劉文峰教授對糖尿病腎病中醫病機的學術思想介紹如下。

糖尿病腎病(DN)在古文獻中無相應病名，根據其臨床表現，當隸屬“水腫”“尿濁”“關格”等范疇[1]?！妒備洝罚骸跋什《噢D變，……此病久不愈，能為水腫”，《諸病源候論》：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿”，《證治要訣》：“三消久則小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，更有浮尿，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述很似糖尿病腎病的水腫、蛋白尿。對糖尿病腎病病因病機的認識，目前醫家觀點眾說紛紜。劉老認為其病位在腎，是糖尿病久病致虛、久病致瘀、久病生痰、久病入絡、久病及腎的結果。正虛邪實，虛實相兼，交互為患，損傷腎絡，耗傷腎氣，腎之氣化、固攝功能失常，終使腎關開闔失度而致糖尿病腎病的發生。

1 脾腎虧虛，腎虛為本

1.1 脾腎虧虛是導致糖尿病腎病發生的重要環節 脾為運化水谷之總司，腎為藏精泄濁之總匯。糖尿病日久，脾虛日甚，脾不散精，水谷精微不斷從尿中排出，其結果一是腎失后天之培育和充養，腎精乏源；二是脾氣不升，過多的精微物質隨津液直速達腎，增加腎主水、藏精功能的負擔，日久耗傷腎氣，此即脾病及腎之理。顯然，隨著持續的脾不散精和腎受損程度的加重，最終致使腎失固攝，精微下泄，出現尿糖、蛋白尿。因此，糖尿病腎病的發生發展，總以脾虛脾不散精為始動環節，而腎病則為脾病、糖尿病久病之變。在糖尿病腎病演變過程中，雖有五臟柔弱，傷陰耗氣、陰損及陽的基本發展趨勢，但脾腎虧虛是導致糖尿病腎病發生的重要環節。

1.2 腎虛是糖尿病腎病的基本病機

1.2.1 糖尿病腎病多有稟賦不足腎氣虧虛的內在因素 《靈樞·決氣》說:“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。糖尿病腎病存在與生俱來的先天腎精不足，是易患糖尿病腎病的內在因素，這也與現代醫學所說的遺傳易感因素相吻合。流行病學調查顯示，糖尿病腎病具有家族聚集性，有研究[2]表明在糖尿病患者中，伴腎病的父母，其子女發生糖尿病腎病的概率更高?，F已發現，糖尿病腎病為多基因參與的遺傳性疾病，如腎素—血管緊張素系統基因、醛糖還原酶基因、一氧化氮合酶基因、載脂蛋白基因、葡萄糖轉運基因等，研究[3]證實，這些基因與糖尿病腎病的發生發展有密切關系。

1.2.2 糖尿病久病及腎,腎氣虧虛 腎藏精，精化氣，寓有元陰、元陽。腎所藏之精氣，除保障本臟主水、主骨、納氣、生長生殖等功能外，尚能為其他各臟提供陰精和能量，激發各臟的生理功能，如同“精氣之庫”隨時保障各臟不時之需，為人體各臟陰陽之本，《類經附翼·求證錄》說：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發”。因此，若腎氣虧虛，必會導致其他各臟陰陽失調。而其他各臟虧虛，日久也必然耗傷腎氣。糖尿病遷延不愈，五臟柔弱，傷精耗氣，日久必累及于腎，致腎氣虧虛。此即“久病及腎”“五臟之傷，窮必及腎”之理。

1.2.3 糖尿病及腎,已演變成獨立疾病 在糖尿病腎病演變過程中，脾腎虧虛雖為正虛的關鍵環節，然而畢竟是由糖尿病久病致腎臟病變，已發展成為一獨立疾病，且糖尿病腎病由輕到重各期各階段的臨床表現，主要由腎主水、藏精功能的進行性下降所致，蛋白尿又是其唯一臨床診斷依據，故糖尿病腎病的發生發展，雖與脾腎虛損直接相關，但總以腎之先天稟賦不足，復因長期失之于后天滋養及長期主水藏精功能負荷加重，腎氣虧耗，不能藏精泄濁而致。正如《圣濟總錄》所云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利能為水腫”。

1.2.4 特征性蛋白尿是由腎虛開闔失度而致 人體物質代謝的過程,就是留精泄濁的過程。通過五臟六腑的功能，將飲食物轉化的各種營養物質留于體內，供機體的生理需要，同時又把多余津液及其代謝產物及時排出體外，避免蓄積為毒為害。而在留精泄濁過程中，尤以腎關的開闔最為重要。腎主水、藏精、司二陰。腎為胃之關，職司開闔。其含義是腎為脾的散精、津液的代謝把關，為后天的水液和水谷精微把關。即腎關開闔具有固精藏精、泄濁升清作用，正如《素問·上古天真論》所言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎關開闔，是腎對津液代謝留精泄濁陰陽協調自動調節的功能體現，絕非是機械的水液閘門開關。其過程是：氣化則開，固攝則闔；開則泄濁，闔則固精，開中有闔、闔中有開。腎關這種有機協調、有序不停的開闔，體現了腎對津液代謝的自動調節功能，謂之開闔有度。腎關開闔是腎實現主水、藏精功能必需的重要環節。糖尿病腎病蛋白尿的產生，是腎氣虧虛，痰瘀交阻，正虛邪實交互為患，損傷腎絡，腎的氣化、固攝功能失常，最終導致腎關開闔失度而成。

2 瘀血、痰濁、痰瘀交阻，日久蘊結化熱成毒，痰瘀濁毒損傷腎絡

2.1 腎絡瘀阻，貫穿始終 臨床所見，糖尿病腎病患者幾乎100%的存在著瘀血的病理狀態[4]。瘀血與消渴關系密切,《血證論》：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。瘀血致水腫，古人亦有論述，《素問·調經論》：“瘀血不去，其水乃成?！憋@然，古代醫家已深刻認識到瘀血是造成消渴及并發水腫的重要因素?，F代醫學研究[5]證實，瘀血貫穿糖尿病的始終，是糖尿病腎病的病理基礎。因此，瘀血與糖尿病腎病關系密切，瘀阻腎絡是形成糖尿病腎病的重要病因病機，并貫穿糖尿病腎病全過程。

2.1.1 瘀血成因 陰虛血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀、氣滯血瘀在糖尿病腎病病程遷延過程中，始終存在陰陽失調、氣血津精不足、臟腑功能紊亂的狀態，成為多途徑多因素形成瘀血的基礎。早期陰虛血瘀：津液流失，陰虛燥熱，陰虧津不載血，血行不利而瘀，燥熱煎煉津血成瘀；中期氣虛血瘀：脾腎氣虛，血行無力而瘀；后期陽虛血瘀：脾腎陽虛或心腎陽虛，陽虛則寒，寒凝而血瘀；氣滯血瘀貫穿始終：源于痰濕濁毒阻遏氣機，或情志失調肝失疏泄，氣機不暢，氣滯而血瘀。

2.1.2 腎絡瘀阻 葉天士指出:“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”“初為氣結在經，久則血傷在絡”“經年宿病，病必在絡”，《靈樞·脈度》：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”指出從別絡分出的更細小的絡脈為孫絡，人體通過絡脈之間的相互吻合，將氣血滲灌到各部位及各組織中，起到營養作用。葉氏的“久病入絡”“久病必瘀”論，明確指出病邪由經入絡、由氣入血、由功能性病變發展到器質病變的慢性過程。而這恰與消渴病日久不愈發展為糖尿病腎病的久病入絡、腎絡瘀阻的病機相吻合。營養腎臟的“孫絡”，就相當于負責腎小球供血的毛細血管，瘀血傷及腎絡，失于氣血的溫煦濡養，腎氣虧耗，氣化、固攝功能失常，腎關開闔失度，多尿或少尿，代謝廢物堆積血中，水谷精微物質漏出，形成蛋白尿。

現代醫學認為，糖尿病腎病患者多存在血脂、血液流變學、纖溶及血管內皮系統異常，血糖升高使血液黏稠度升高，后者降低紅細胞變形能力，腎小球局部有明顯的微循環及凝血機制的障礙，腎小動脈和腎小球硬化，從而使基底膜物質合成增多而分解減少，基底膜彌漫增厚和系膜基質增多[6]。臨床實驗研究[7]顯示，活血化瘀能提高臨床療效，減輕腎臟病理損害，改善腎臟血流動力學及高凝狀態有利于糖尿病腎病的恢復。顯然，瘀血阻滯腎絡、損傷腎絡、毒害腎體，是糖尿病腎病腎小球毛細血管發生病理變化的始動和加重因素。

2.2 痰瘀交阻，毒損腎絡是糖尿病腎病的病理基礎 據《辭源》“物之能害人者皆曰毒”對毒的解釋，可以理解一切對人體有嚴重損害，使人痛苦的致病因素均可歸為“毒”的范疇。因而由臟腑功能紊亂、陰陽失調所形成的病理產物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成為損害人體的致病因素，可謂之濁毒。從現代醫學角度看，這種內生濁毒，主要是體內各種超量的代謝成分及未被排謝的代謝產物，如血糖、血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮等。在糖尿病發展到糖尿病腎病過程中，就存在損害人體的內生濁毒，如糖毒、脂毒、尿毒、瘀毒、痰毒、濕毒、熱毒等。而痰瘀交阻，阻遏氣機，壅塞經脈，毒損腎絡，是糖尿病腎病發生發展的重要原因及病理基礎。

3 結語

糖尿病腎病，是繼發于糖尿病的慢性微血管病變，是由腎之先天不足，復因飲食、情志、勞倦、外感等諸因素，致五臟柔弱、臟腑功能紊亂、氣血陰陽虛衰，并與由正虛所形成的病理產物瘀血、痰濁、水濕、郁熱等邪毒相互作用于腎絡、腎體，最終形成糖尿病腎病。其病機發展比較復雜，劉教授認為，糖尿病腎病是糖尿病久病之變，其病機可謂是正虛為本，邪實為標，虛實相兼，寒熱錯雜。虛以脾腎氣虛為要，腎氣虧虛為本，實則為瘀血、痰濁、痰瘀交阻、邪熱濁毒。糖尿病腎病是因虛致實，又因實致虛，虛實相因，相兼為患，損傷腎臟，使其氣化、固攝功能失常，終至腎關開闔失常。其病機演變雖言錯綜復雜，但尋其規，抓其要，可用“虛、瘀、痰(濕)、熱”4個字予以概括。目前現代醫學對于糖尿病腎病的治療存在很大的局限性，一直是比較棘手的難題。而傳統中醫藥在降低蛋白尿、保護腎功能以及延緩糖尿病腎病進展方面具有很大的優勢，并且形成了獨特的理論和臨床體系[8]。劉老對其病機的認識系統全面，為臨床治療糖尿病腎病提供了頗為清晰的理論依據。

[1]陳燁,王旭.中醫藥治療糖尿病腎病研究[J].吉林中醫藥,2011,31(1):17-18.

[2]孫家忠,徐焱成,朱宜蓮.遺傳因素與糖尿病腎病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(4):372-375.

[3]靳瑞麗,李英.糖尿病腎病易感基因的研究現狀[J].國外醫學(遺傳學分冊),2003,26(3):1.

[4]劉玉寧,陳以平.糖尿病腎病腎小球硬化癥的中醫病機探討[J].新中醫,2003,35(7):8-9.

[5]陳冰.消渴病腎病病因病機分析[J].實用中醫內科雜志,2011,25(6):83-84.

[6]戴軍有,趙穎超,畢力夫,等.基于生物學指標的糖尿病腎病血瘀證研究[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(8):692-695.

[7]于敏,史耀勛,田謐,等.黃葵膠囊治療糖尿病腎病機制探討[J].吉林中醫藥,2012,32(8):829-831.

[8]劉姝.論糖尿病腎病的病因和病機發展[J].中醫研究,2013,26(9):3-5.

ExploretheChinesemedicinepathogenesisofdiabeticnephropathyfromProfessorLIUWenfeng

HU Liping

(Department of Endocrinology,The Second Affiliated Hospital to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Professor LIU Wenfeng hold that a long illness Diabetes has become the diabetic nephropathy.The pathogenesis is caused by the virtual reality,and the real cause false,because the virtual and real suffering.Virtual mainly spleen qi deficiency,kidney deficiency is simply.The real evil is blood stasis,phlegm,phlegm retention,heat toxin.The incidence in the spleen and kidney deficiency,phlegm retention,kidney injury network,bad news hurts kidney,gasification,causes the kidney controlling arrhythmia induced renal clearance,end opening and closing loss degree.In general,“deficiency,blood stasis,phlegm (wet),heat” is the basic pathogenesis of diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy;pathogenesis;deficiency of the spleen and kidney;LIU Wenfeng

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.027

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目。

扈麗萍(1981-)，女，碩士研究生，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療內分泌代謝疾病。

R255.4

：A

：2095-6258(2014)05-0831-03

2014-05-05)