特發性血小板減少性紫癜從脾論治

汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，王 凱，范 泉，王 琥，何穎穎，宋 琴

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院血液科，合肥 230031）

特發性血小板減少性紫癜從脾論治

汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，王 凱，范 泉，王 琥，何穎穎，宋 琴

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院血液科，合肥 230031）

特發性血小板減少性紫癜（ITP）的中醫學病機為火熱熏灼，迫血妄行;氣不攝血，血溢脈外;瘀血阻滯，新血不生。中醫證候呈現脾氣虧虛、氣血不足、熱瘀互結的特征。中醫治法為清熱解毒，涼血止血;扶助正氣，益氣養血;滋陰降火，寧絡止血，各證型均配伍益氣健脾之中藥。ITP從脾論治的臨床療效機制為能調節細胞因子網絡平衡，改善體液和細胞免疫功能，促進巨核細胞分化成熟，保護胃黏膜。

特發性血小板減少性紫癜;從脾論治;益氣健脾

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），又叫免疫性血小板減少性紫癜，是一種以皮膚、黏膜的自發性出血，實驗室檢查血小板數量減少，骨髓巨核細胞數量正常或增多，伴有成熟障礙為主要表現的常見出血性疾病。在祖國醫學中屬“血證”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“虛勞”范疇，早在《內經》對血證的生理病理有著較為深入的研究和認識，其中脾虛與ITP的中醫病機、臨床表現緊密聯系，從脾論治作為中醫藥治療ITP的重要治則，不但取得了顯著的臨床效果，而且具有一定的實驗依據。

1 ITP 的中醫病機與脾的關系

1.1 火熱熏灼，迫血妄行 《濟生方·血病門》云:“血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也。”因而火熱之中，又有實火與虛火之分。但無論實火虛火，均與脾有著密切關系。實火多為熱毒之火，實火灼絡，易傷脾氣;脾氣虧虛，火邪易犯，兩者互為因果，相互影響。脾居中焦，氣血生化之源，脾氣虧虛，衛外不固，外邪易侵，熱壅經絡，迫血妄行，血溢脈外;“邪之所湊，其氣必虛”，熱邪襲表，邪正交爭，衛氣必虛，護外不固，火熱之邪，乘虛而入，血受火灼，血溢肌腠。而虛火則為陰虛火旺之火，脾陰不足，陰津匱乏，虛火內熾，灼傷脈絡，發為肌衄。故而血證皆以火作祟，結合該病多發于青壯年，故急性期多責之于火，該病機多見于ITP急性期。

1.2 氣不攝血，血溢脈外 中醫學認為，久病必虛，血在脈管內正常運行有賴于氣的推動與固攝，《靈樞·決氣篇》言:“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”《血證論》:“脾主統血，運行上下，充周四肢，且是后天，五臟皆受氣于脾，故凡補劑，無不以脾為主。思慮傷脾，不能攝血……歸脾湯統治之。”脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，生化乏源，故而出現血小板減少，脾主統血，脾氣虧虛，統攝無權，血溢脈外，故而出血。《景岳全書·血證》說:“損者多由于氣，氣傷則血無以存。”《靈樞·營衛生會》亦云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，陰陽相貫，如環無端。”脾健則氣充，氣充則陰守;脾虛則氣弱，氣弱則血溢，這種一榮俱榮，一損俱損的內在聯系，反應了脾與氣，氣與血三者的密切關系。

1.3 瘀血阻滯，新血不生 《血證論·瘀血》曰:“吐衄便漏，其血無不離經。凡系離經之血，榮養周身之血已暌絕而不合。……蓋血初離經，清血也，鮮血也，然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。離經既久，則其血變作紫血。”由此可見，只要是出血，無論時間之長短、顏色之清凝鮮黑均屬于瘀血。在ITP疾病發生發展過程中，出血所致的血瘀，既是病理產物，也是致病因素，瘀阻脈絡，血不循經，溢出脈外，加重出血。同時，瘀血阻滯更不利于新血之生成，因此《血證論》言:“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以去瘀為要。”總而言之，血證的病理變化主要是血溢脈外，離經之血不去，加重出血，導致惡性循環。而脾虛與瘀血有著緊密聯系，正如《血證論·陰陽水火氣血論》云:“運血者，即是氣。”脾氣充盛，生化有源，氣能生血，氣能行血，血液在脈管中正常運行;脾胃虛弱，生化乏源，氣血不足，氣虛則血瘀，血瘀則氣滯，氣滯則血瘀。故血虛則氣虛，氣虛則血瘀，血瘀則氣滯。由此可見，脾氣虧虛，氣血不足，瘀血阻滯，新血不生，臨床上可見患者皮膚出現瘀點、紫癜、瘀斑，舌質紫暗，脈澀等。

2 ITP中醫證候與脾的關系

對ITP患者進行的證候學研究［1］表明，ITP的中醫證候呈現虛實夾雜，火、虛、瘀的臨床特征，具體表現為虛證以脾氣虧虛、氣血不足為主;實證之火熱壅盛占主要成分，瘀血阻滯經絡貫穿于疾病的始末。淡紅、胖大、瘀點瘀斑舌，黃膩、薄白苔，細數、沉細或濡細脈是本病的主要舌脈象。除皮膚黏膜瘀點瘀斑、小便黃赤、發熱口渴、五心煩熱、潮熱盜汗外，面色不華、神疲乏力、聲低息短、少氣懶言、食欲不振、月經過多、大便溏薄也占有較大比例。提示脾氣虛弱、氣血不足、熱瘀互結是ITP的中醫證候學特征。

3 ITP中醫治法與脾的關系

由于瘀血既作為病理因素，又作為病理產物，始終貫穿于疾病整個過程［2］，故無論何種證型，根據病情均佐以適量活血化瘀藥，以促進新血產生。

3.1 清熱解毒，涼血止血 在該病的急性期，主要表現為血熱妄行，治療時以清熱解毒、涼血解毒為主，常用一些大苦大寒之品，如黃連、黃芩、大青葉、紫草、板藍根、犀角、藕節炭、仙鶴草、三七粉，同時輔以益氣健脾，養血活血之中藥，一方面是本病以脾虛為本，脾胃虛弱，護衛不固，外邪侵入;另一方面，苦寒伐胃，配伍益氣健脾，養血活血之藥，如黃芪、黨參、當歸、雞血藤等，可以減少此類藥物對胃黏膜的損傷。

3.2 扶助正氣，益氣養血 《景岳全書·血證》言:“血主營氣，不宜損也，而損則為病”又“氣為血之帥，血為氣之母”。本病多呈慢性過程，反復發作則易出現氣血不足的一系列征候群，臨床上多見頭暈乏力、心悸氣促、脈沉細無力之癥，表現為氣血兩虛證，治宜補脾益氣，攝血止血。常用藥物為黃芪、黨參、薏苡仁、白術、茯苓、山藥、龍眼肉、當歸、川芎、三七粉等。

3.3 滋陰降火，寧絡止血 《景岳全書·血證》言:“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得臥者死。”在該病的慢性期，多見顴紅，心煩，口干，手足心熱，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細數。其證型主要為陰虛火旺型，治療當滋陰降火，寧絡止血。常用滋陰清熱，寧絡止血之品，如青蒿、地骨皮、生地黃、芍藥、知母、女貞子、旱蓮草、藕節炭等。滋陰之藥多滋膩礙胃，故通常配以理氣健脾之中藥，如陳皮、木香、川芎、砂仁等。

4 ITP從脾論治的臨床依據

根據脾氣虧虛，失其統攝是ITP的病機關鍵。治療上益氣健脾法需貫穿于各證型中。韓寧林［3］采用具有益氣健脾活血止血之益氣化斑湯（組成:黨參、黃芪各20 g，補骨脂、仙鶴草各15 g，當歸、旱蓮草各10 g，藕節炭9 g，炙甘草6 g，同時沖服三七粉3 g）與潑尼松聯合治療ITP患者，并與單純使用潑尼松治療相比較，不僅能顯著改善患者的臨床癥狀，而且能顯著提高患者的血小板計數。鄧成珊教授單純用當歸補血湯合四君子湯加減治療本病，不僅出血癥狀得到了控制，血小板計數也穩中見升［4］。

5 ITP從脾論治的實驗依據

5.1 調節細胞因子網絡平衡 有學者［5］研究發現，取常規無菌制備ITP患者的脾單個核細胞，置含PHA 10 μg/mL，10%胎牛血清的RPMI 1640完全培養基中，于37℃、5%CO2條件下培養，培養48 h后，ITP患者IL-18和IFN-γ的含量較正常對照者明顯升高;IL-18結合蛋白含量2組間差異無統計學意義;IL-4低于檢測限。表明IL-18和IFN-γ升高，IL-4下降在ITP的免疫紊亂和發生發展中起著一定的作用。方炳木等［6］對ITP患者采用增血湯聯合生血散治療，結果表明益氣健脾中藥很可能通過升高抑炎因子，降低致炎因子，調節細胞因子網絡平衡，阻斷免疫拮抗作用。

5.2 改善體液和細胞免疫功能 吳意紅［7］將60例慢性ITP患者隨機分為歸脾丸研究組及西藥對照組各30例，結果提示歸脾丸可能通過其組方中的多種藥物免疫調節作用來抑制慢性ITP患者血小板相關抗體的產生而達到治療目的。研究［8］表明，大劑量加減歸脾湯對脾不統血型ITP模型小鼠有明顯治療作用，使造模后動物病死率明顯降低，血小板和血紅蛋白有明顯上升，骨髓巨核細胞數恢復正常，又無潑尼松對胸腺和腎上腺的損害作用，其免疫學機制可能是通過降低CD8+，升高CD4+/CD8+，改善T淋巴細胞亞群，調節細胞免疫功能而發揮作用。

5.3 促進巨核細胞分化成熟 曲道煒等［9］設立慢性ITP脾虛小鼠模型，用扶正抗癜湯高、中、低劑量組，與西藥潑尼松和中成藥血美安對照，結果扶正抗癜湯高劑量在緩解慢性ITP外周血小板減少的同時能降低其中幼稚血小板的百分比（RP%），也能夠減弱脾臟巨噬細胞對外周血小板的吞噬作用。

5.4 保護胃黏膜 ITP易反復發作，長期緩解需要激素維持治療，而激素對胃黏膜有損傷，易造成患者胃潰瘍和十二指腸潰瘍發生或加重，而益氣健脾中藥聯合潑尼松治療不僅能顯著提高患者血小板計數，而且還可以拮抗其毒副作用，減少對胃黏膜的損傷保護胃黏膜［10-12］。

6 小結

ITP的中醫學病機為火熱熏灼，迫血妄行;氣不攝血，血溢脈外;瘀血阻滯，新血不生。中醫證候呈現脾氣虧虛、氣血不足、熱瘀互結的特征。中醫治法為清熱解毒，涼血止血;扶助正氣，益氣養血;滋陰降火，寧絡止血，各證型均配伍益氣健脾之中藥。ITP從脾論治取得滿意的臨床療效，其機制為調節細胞因子網絡平衡，改善體液和細胞免疫功能，促進巨核細胞分化成熟，保護胃黏膜。

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［1］汪四海，曹承樓，李雪苓.韓寧林治療特發性血小板減少性紫癜經驗［J］.安徽中醫學院學報，2012，31（6）:43-45.

［2］儲真真，李娜，陳信義，等.特發性血小板減少性紫癜中醫藥治療探討［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（5）:1340-1342.

［3］韓寧林.中西醫結合治療特發性血小板減少性紫癜療效觀察［J］.安徽中醫學院學報，2005，24（5）:11-12.

［4］曲文聞，胡曉梅.鄧成珊治療特發性血小板減少性紫癜經驗［J］.上海中醫藥雜志，2012，46（5）:24-25.

［5］單寧寧，王欣，姜玉杰，等.ITP患者脾細胞分泌IL-18及IL-18結合蛋白的研究［J］.中國實驗血液學雜志，2011，19（4）:975-978.

［6］方炳木，曲志剛，江錦紅，等.增血湯聯合生血散對特發性血小板減少性紫癜患者外周血B淋巴細胞功能的影響［J］.中華中醫藥學刊，2011，29（10）:2218-2219.

［7］吳意紅，彭劍虹，陳婉荷，等.歸脾丸對慢性特發性血小板減少性紫癜患者血小板相關抗體影響的研究［J］.現代中醫藥，2011，31（3）:1-3.

［8］羅莉.加減歸脾湯對特發性血小板減少性紫癜的實驗研究［J］.貴陽中醫學院學報，2011，33（1）:89-91.

［9］曲道煒，李揚，李斌.扶正抗癜湯對慢性特發性血小板減少性紫癜模型小鼠網織血小板和脾巨噬細胞凋亡的影響［J］.吉林中醫藥，2009，29（11）:1000-1002.

［10］王安啟.中醫辨證配激素治療特發性血小板減少性紫癜33 例［J］.陜西中醫，2008，29（10）:1325-1326.

［11］汪四海，韓寧林，曹承樓，等.中藥治療特發性血小板減少性紫癜的機制研究進展［J］.安徽中醫學院學報，2013，32（6）:94-96.

［12］鐘新林，謝軍，武曉蘭，等.健脾生血湯治療慢性特發性血小板減少性紫癜40例總結［J］.湖南中醫雜志，2010，26（3）:29-30.

Idiopathic thrombocytopenic purpura treated from the spleen

WANG Sihai，HAN Ninglin，LI Xueling，CAO Chenglou，WANG Kai，FAN Quan，WANG Hu，HE Yingying，SONG Qin
（The hematology department，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

The TCM pathogenesis of idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）is“Hot smoked burning that forced blood;Qi is not taken blood，blood spill outside of arteries and veins;Blood stasis block，new blood is not born”.TCM syndrome manifestation of the characteristics is Spleen deficiency，qi deficiency syndromes，and heat and blood stasis.Chinese medicine treatment is heat－ clearing and detoxifying，cooling blood bleeding;evening the upright，tomifying qi and blood;Yin send fire，ning collaterals to stop the bleeding.Each syndrome of TCM are equipped with Traditional Chinese Medicine replenishing qi of the spleen.ITP treated from the spleen which is satisfactory and has clinical effect，the mechanism of which is regulating cytokine network balance;improving the humoral and cellular immune function;promoting the megakaryocyte differentiation mature;protecting gastric mucosa.

idiopathic thrombocytopenic purpura;treated from the spleen;replenishing qi to invigorate the spleen

R255.7

A

2095－6258（2014）05－0859－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.037

安徽省衛生廳中醫藥科研基金項目（2012ZY05）;安徽省高校自然科學研究項目（KJ2011Z226）;安徽中醫學院臨床科學研究基金項目（2008lcky005）;安徽中醫藥大學青年科研基金項目（2013qn018）。

汪四海（1984－），男，醫學碩士，住院醫師。研究方向:中西醫結合防治風濕病與血液病。

2014－04－08）