臨床實踐教學的法律困境與解困途徑探索

高麗萍，鄧 虹

（昆明醫科大學，云南 昆明 650500）

臨床實踐是高等醫學教育的重要組成部分，同時也是醫學人才培養的重要手段和方法。然而，近年來，由于醫患關系持續緊張，這一傳統的人才培養模式受到了極大的沖擊和挑戰。醫方教育權與實習生受教育權在面對患者隱私權及知情同意權時通常以前者權利的讓渡作為解決沖突和糾紛的主要手段，直接導致各類臨床實踐教學機構的臨床實踐活動和醫學教育嚴重受阻，同時也使醫學人才的培養陷入了困境。

1 臨床實踐教學法律困境產生的原因

1.1 醫學教育臨床實踐法律關系界定不清晰

法律關系是以法律上的權利義務為紐帶而形成的社會關系。醫療法律關系是一種特殊社會關系，目前醫患之間多被界定為醫療服務合同關系，沒有區分臨床實踐教學行為不同于普通臨床活動的特殊性。相關法律條文只是單一地約束醫方與患者之間的權利義務，而對于實習生與患者之間、醫療機構與實習生之間則沒有清晰地界定各方所應遵守的權利義務，如《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》單向性地對醫學生的醫學實踐權利進行了限制性的規定，這意味著當患者權利獲得《執業醫師法》、《侵權責任法》等法律條文強勢保障的情況下，醫學生進行實際臨床實踐權利實現的可能性極小。

1.2 關于實習生主體身份的法律沖突

近年來，有關教學醫院實習生“非法行醫”的訴訟頻繁發生，引發社會對實習生主體法律地位的爭議。如2009年11月3日央視報道的“北大醫院非法行醫案”，相關部門和專家學者爭論焦點集中在對實習生行醫主體身份的法律認定。衛生部、相關醫療機構以及專業協會認為，為了保障醫學教育的發展，并考慮我國刑法對“非法行醫”的具體界定，非法行醫不包括醫學生和試用期醫學畢業生從事臨床實踐活動。醫學生、實習畢業生可以在老師、醫師的指導下參與醫療實踐，這個過程是醫學教育的臨床實踐，并不是“非法行醫”。而法律界人士則認為，《中華人民共和國執業醫師法》第十四條第二款已明確規定未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動,并未對臨床實習做出特殊規定,也未規定臨床實習者享有的權利。2009年衛生部和教育部聯合下發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》雖然對醫學生的臨床實踐行為進行了規定，但依據下位法與上位法的關系，并沒能實際解決臨床實踐中實習主體的法律定位問題。根據法律，在醫院實習的學生只要參與治療，無疑都構成非法行醫。多年來，臨床實踐實習者行使的準醫師權利所遵循的只是一種慣例,并無相應法律法規進行保障。因此，從事臨床實踐的醫療機構和醫學生隨時都有可能面臨著被訴訟的法律風險。

1.3 歸責原則不適當

我國近年來有關醫療糾紛的法律調整立足于對患者弱者地位的認同，將原有構成事故進行賠償拓展為過錯歸責，如《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》十六條規定：在臨床實踐過程中發生的醫療事故或醫療糾紛，經鑒定，屬于醫方原因造成的，由臨床教學基地和相關醫療機構承擔責任。這意味著在醫學教育臨床實踐中，臨床教學行為不僅在構成醫療事故的前提下需要賠償，而且在因醫方原因產生的醫療糾紛中也要承擔賠償責任。如因患者認為醫療機構所進行的實踐未進行充分有效說明即有可能導致賠償責任產生，這更加重了從事醫學教育相關人員的教學壓力和法律風險，束縛了醫學教育的健康發展。

2 解決臨床實踐教學法律困境的對策

2.1 對臨床實踐教學法律關系的清晰認定是形成權利義務平衡的基礎

基于醫學教育臨床實踐而形成的醫患關系并不能完全等同于普通臨床醫療活動中形成的醫患關系，兩種關系的形成基礎和目的都存在著較大的差異。臨床實踐是存在于臨床活動中的一種特殊教育形式，兼具了臨床活動與教學雙重行為模式，不能將其籠統而簡單地歸結為一種臨床教學法律關系，而應在區分三組主體的基礎上，兩兩之間分別形成三組有著不同權利義務基礎的法律關系：（1）醫方與患者形成的醫療服務合同法律關系。患者是承載臨床實踐教學行為的對象，如果沒有患者的參與，臨床實踐教學活動的開展無從談起，因此只有醫患雙方形成了合法有效的醫療服務合同才能為實踐教學活動的開展提供載體。（2）醫方與實習生之間形成的臨床教學法律關系。在臨床實踐中，實習生的臨床診療活動是在臨床教學法律關系形成的基礎上才可以實現和完成的，未經確立的臨床實習行為不存在合法開展的依據。（3）實習生與患者之間形成的臨時診療關系是實現臨床實踐的手段。

三組法律關系互享權利，互負義務，相互依存，缺一不可地形成了一個完整的臨床實踐教學活動鏈條。在臨床實踐中，患者不應成為權利的唯一享有者，在尊重和保障患者生命健康權益的前提下，應適當考慮讓渡患者的其他權利來保障醫學教育的健康開展，如通過對臨床實踐教學中知情同意權利行使手段的規范化，來降低醫方和實習主體面臨的法律風險，以此為基礎來設置臨床實踐教學中各方的權利義務，才能保證臨床實踐教學活動在健康的法律環境中生存和發展。

2.2 權利義務設置應遵循的原則

2.2.1 公正原則

公正原則的遵循應當建立在科學客觀地看待臨床實踐教學這一特殊行為的基礎上。臨床實踐教學的目的是通過對醫學人才的培養，最終實現公眾健康保障，即臨床實踐的最大受益者是患者，公平原則應當通過平衡權利義務來保障這一目標的實現。首先，在患者知情、同意、選擇、隱私權利獲得尊重的前提下，通過法律來肯定醫方進行臨床實踐教學的權利；其次，對臨床實踐所面臨的缺陷風險進行合理而恰當的法律分擔，簡單地將醫療風險責任歸于醫方會讓醫方生活在法律訴訟的恐懼中，對患者來講也并不是一件好事，理性的社會也不會這樣做。美國一些州的執法部門認為，在處理相關醫療糾紛時，如果醫方的義務和風險過重，使其難以忍受，會使專業人才流失，人才培養無以為繼，最終倒霉的還是患者。因此，美國有11個州規定，只有醫療疏忽責任超過50%時，被告才需進行賠償。在無法明確判斷時，法院一般都做出有利于醫方的判決。

2.2.2 自主、不傷害原則

臨床實踐既要關注醫學發展的需要和實習生受教育的權利，同時也要注重對患者的不傷害保護，這可借鑒日本的做法。為了讓患者及家屬了解并配合臨床實習，日本建立了實習說明和實習同意簽字制度，在說明書中，把實習生來源、技術能力等向患者詳細說明，并尊重患者選擇，患者也可拒絕，其治療護理不受任何影響。對復雜、難度大的操作項目，實習指導老師能對患者病情、實習生知識能力進行綜合評估，再決定是否由實習生操作，以盡可能減少對患者身體的損害。這是珍惜患者生命、重視患者生命質量的具體表現，體現了審慎、不傷害的倫理原則。該制度體現了對患者人格尊嚴的尊重，通常會取得患者的支持和理解。

2.3 關注 “附屬醫院”、“教學醫院”、“實習醫院”所蘊含的法律權利義務

在國家教育委員會、衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發的《普通高等醫學院校臨床教學基地管理暫行規定》中，對附屬醫院、教學醫院以及實習醫院所承擔的醫學高等教育功能進行了劃分，而有關三類醫療機構的臨床實踐教學功能的規定并無實質的差別。在診療活動進行前，醫療機構可通過患者能夠接收并理解的信息渠道進行事前溝通和告知，如在接診和分診、入院時等通過展示平臺、電子顯示屏展示，讓患者明白本醫療機構所承擔的臨床實踐教學功能、教學手段和教學方式，通過公開的告知、知情、同意的表達，建立雙方的互信及有效防范醫患雙方因此類問題產生的法律糾紛。

2.4 清楚地界定并公示臨床實踐教學內容及要求

為保證每一位實習生獲得公平而必要的實際操作機會，防止長期以來存在的教學目標不明確、臨床實踐教學不規范等問題的發生，同時在充分考慮患者安全性的基礎上，清楚界定并公示不同階段臨床實習生需要進行的實踐技能學習，并對其進行風險等級分類：第一類，基礎類技能，可對實習生進行指導性操作，如：可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方；第二類，限制類技能（如有創操作等），應在對實習生能力進行充分的評估后，征得患者同意，指導進行；第三類，對有可能涉及隱私權的教學，應當采用患者可接受的較為私密性的教學方式進行，如遠程視頻或者“一對一”教學模式進行。這樣做一方面方便患者了解臨床實踐教學在診療活動中的范圍和界限，充分實現其知情的權利，降低臨床實踐侵權發生的風險；另一方面也能有效地規范臨床實踐教學行為，保障教學的循序漸進，防止超越權限、超越能力操作帶來的法律風險，在保障患者權利的基礎上實現臨床實踐教學的目的。

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