醫患關系緊張的成因與對策探析

○廖秀健 章曉陽

（1、西南政法大學公共危機管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農業大學公共管理與法學學院 湖南 長沙 410128）

醫患關系緊張的成因與對策探析

○廖秀健1章曉陽2

（1、西南政法大學公共危機管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農業大學公共管理與法學學院 湖南 長沙 410128）

當前由醫患糾紛產生的惡劣影響已經愈發嚴重，所造成的醫護人員或患者的非正常死亡已經通過報紙、網絡等大眾傳媒傳播迅速，顯現出緩解醫療糾紛的必要性與重要性。本文從自利人性、醫療體制不完善、醫方自身存在的問題、醫療行業的特殊性宣傳力度不夠四個方面分析了當前醫患關系緊張的原因，提出了完善糾紛第三方調解機制、建立強制醫療責任險制度、加強醫療行業的服務與保障等緩解醫患關系緊張的對策。

醫患關系 理性經濟人 醫療體制 緩解對策

醫療糾紛就是醫務人員與患者在實行醫療救助的過程中對醫療機構的醫療護理行為和結果及其原因、責任在認識上產生分歧而引發的各種爭議，發生在診斷、治療、護理以及康復的全過程，內容涉及到診療護理行為、結果、原因以及責任等方面，因而爭議的范圍相當廣泛。當前由醫患糾紛產生的惡劣影響已經愈發嚴重，所造成的醫護人員或患者的非正常死亡已經通過報紙、網絡等大眾傳媒傳播迅速。因此探析醫患關系的原因，提升衛生系統醫療服務水平和內涵建設，提高醫療服務質量和服務滿意度顯得尤為重要。

一、醫患關系緊張的原因

1、自利人性原因

從經濟學角度的研究說明：當前的醫患關系緊張是由于多年歷史積淀形成的，其表現基本集中于醫患來往的“經濟化”、“人機化”、醫患需求多元化等。根據古典經濟學鼻祖亞當斯密的“理性經濟人”理論，我們可以將醫患雙方都看成是追求自身利益最大化的“理性經濟人”，將醫院、醫生、患者都假設為“理性經濟人”。假設醫生工作的目的就是為了物質上的報酬。這樣一來我們可以將醫患關系中的醫方與患方的角色借助此理論來進行分析：醫生在醫患關系中的角色其實是十分矛盾的，一方面，他是患者在進行醫療救助的過程中的代理人，他需要通過與病人的相互合作來為病人緩解或者解決生理或心理痛苦。另一方面他又是無法放棄自身利益追逐的經濟人。從一個最淺顯的例子來看：我國的藥品的生產和流通完全是按照市場化的的運作模式，而且，醫院也因為不合理的補償機制與市場經濟的大背景，致使醫生的工作重心偏離了衛生服務的公益性，以藥養醫的行為已成常態。產生了患者只要去看病，無論輕重都需要少則幾百，多則上千的醫藥費的社會常態。20世紀90年代以來，我國開始了醫療體制改革與我國的社會結構急速轉型，使得醫患關系發生結構性的改變，從而醫療糾紛不斷發生，例如，2014年2月24日，在南京某口腔醫院一名醫生與一名護士因為醫院要安排一名男重癥患者與一名女患者臨床，被女患者父母打傷，受傷女護士脊髓損傷、心包胸腔積液，目前仍在南京市鼓樓醫院接受治療。以及2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫院發生一起患者刺傷醫生案件，3名醫生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫師王云杰因搶救無效死亡。這類型的事件在最近幾年層出不窮，將本就緊張的醫患關系一舉推到了高點。

2、醫療體制不完善的原因

當今正處于新舊醫療體制的分水嶺上，我們沿襲多年舊的醫療體制已經不再適應市場經濟的發展，而新的醫療體制還仍然處于完善的過程，在這新舊交替的時期矛盾就會越發明顯。當前醫療行業面臨的最嚴峻的問題簡單來說就是“看病難”與“看病貴”。而醫療資源的嚴重不足、大量浪費與分配不均就是造成“看病難”和“看病貴”的深層次問題。

回顧我國醫療體制改革的二十年，并沒有解決醫療資源的短缺和醫療資源的浪費問題，但卻使得醫療資源的短缺和醫療資源的浪費越來越嚴重。現行醫療改革方案中存在以下兩大缺陷：一是在醫療改革過程中，忽視了醫療市場開放；二是在改革過程中市場化對象選擇錯誤。以上兩大缺陷相互影響、相互作用，使醫療改革陷入“醫療資源短缺與醫療資源浪費”的惡性循環。

改革開放以前，中國用占世界衛生費用的1%的醫療費用，為占世界人口22%的人口提供較高水平的醫療保障。根據統計數據，1978年中國衛生總支出110.21億元，其中政府財政支出占比32.16%，社會（指事業、企業等）支出占比47.41%，居民個人支出占比為20.43%。從政府（包括社會）支出占比79.57%與個人支出占比20.43%兩個指標看，當時的醫療保障水平高于不少高福利的資本主義國家，切實體現了社會主義制度的優越性。

改革開放之后，中國的市場化經濟已經不再適合從前的醫療體制，因此開始了時間跨度長，經費消耗大的醫療體制改革。中國醫療體制改革的目標是建立在社會主義市場經濟條件下新型的醫療衛生體系。但是新型的醫療衛生體系的建立需要大量資金投入來支撐，醫改無一例外是需要巨額的成本消耗。

根據國家有關統計數據預測，2009年—2013年，全國財政醫療衛生支出累計達30682億元，年均增長24.4%，醫療衛生支出占財政的比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。2014年全國財政醫療衛生支出預算安排10071億元，比2013年執行數增長10.5%。在醫療改革的巨額融資過程中，政府面臨以下選擇：要么大幅度增加直接投資金額；要么制定政策，以市場換資金，通過開放醫療市場，吸引社會資金參與新型醫療體系建設。但是政府的財政實力是有限的，不可能繼續大幅度投入在醫療衛生上。就算政府財政預算年年增加，但總趕不上衛生總支出的增長速度。醫療資金缺口年年加大，居民個人在醫療上的支出也在增加。所以在不能完全依靠政府財政的情況下，開放醫療市場，引進社會資金成了政府面臨的唯一有效的選擇。只重視醫療體制改革，忽視醫療市場的開放，未能拓寬醫療資金融資渠道，導致醫療資源的短缺。沒有足夠的改革資金，醫療改革是無法取得成功的。

3、醫方自身原因

（1）醫療服務安全的不穩定性。醫療服務安全和質量保證最近十年里成為一個全球性的話題。澳大利亞1995年的全國調查中就發現至少有16.6%的患者在接受醫療診治過程中有不同程度的遭受醫療傷害的經歷。醫療服務這個話題很大、很廣泛，但作為醫院的服務誰都知道，是天天都能遇到的問題，也是醫院經常抓，抓的最緊、用時最多的事情，又是最不容易做好的一項工作。當前，我國醫療衛生資源正處在短缺、社會醫療保障水平較低時期，醫患矛盾突出而錯綜復雜，一旦出現問題甚至會影響到醫院正常工作秩序。

（2）醫患溝通欠缺。在醫院看到最多的情況便是排隊、等候，好不容易等到被叫號，時常進去和醫生交流不超過十分鐘處方就被開了出來讓患者出去領藥。產生此種現象的原因很大程度上是因為大醫院的醫生每天工作量十分繁重，一個醫生一上午看幾十個病人已經是約定俗成的規矩，因此，常常是病人還沒有將病情描述清楚，醫生草草的看了看患處，就將處方都開出來了，這也許一方面是醫術精湛的表現，但是這又何嘗不是導致患者嚴重不信任醫生處方的原因呢。

（3）醫療資源分配不合理。優質醫療資源上聯下沉成為了今年醫療界的熱詞，其主要含義就是促進醫療資源的合理分配，小病進社區，大病才進醫院，減輕大醫院的壓力。現在許多患者不信任社區醫院和其他規模較小的醫院，頭疼腦熱都要去大醫院看病，這其實在另一個層面上是強占了公共資源。也造成了醫患關系緊張的問題總是集中出現在大醫院的原因：基數大，發生的頻率也會大。當前，很多人已經習慣了“小病大看”，這樣一來，多數專家大部分時間看的都是常見病，造成優質醫療資源的嚴重浪費，并且造成專家無法在日常診斷上改進技術。而且，首診往往需要進行一系列檢查，缺乏檢查結果，專家也很難做出診斷。因此，患者應首先選擇普通醫院掛普通號，有醫生來判斷是否需要去大醫院就診或掛專家號，這樣既能節約醫療資源，讓大專家的時間用于真正需要的患者，也可使患者就醫更加便利和準確。

4、醫療行業的特殊性宣傳力度不夠的原因

由于一些新聞媒體對醫院工作的特殊性不夠了解，對醫療糾紛的報道有“夸大”現象，使醫院十分被動，不管在工作還是在社會影響上都產生了許多的負面影響。按理來說，新聞媒體是社會輿論導向和社會監督的重要部門，要消除人民群眾對醫院工作認識上的偏差和誤解，首先要消除新聞媒體對醫院工作認識上的偏差和誤解。從多種渠道加強與新聞媒體的溝通，為醫院創造一個良好的社會環境。另外，新聞媒體對醫療衛生特別是醫患矛盾的宣傳報道中，除發揮監督作用外，也發揮著重要的教育功能，而且這種教育功能不同于一般的公眾教育，必須遵守平衡準則，大眾媒體“不應充當道德打手，不是社會警察，只是一個歷史記錄者。”新聞媒體有義務進行客觀、公正、負責任的報道。同時，衛生系統也要加大對醫院的相關政策、知識的宣傳報道，使公眾逐步了解醫療職業是一種高風險職業，隨著高新技術在醫學領域的運用，這個特點更加突出。醫療工作的這一特殊性，決定了醫療結果的不可測性。作為患者及其家屬一旦發生醫療糾紛可以按照有關法律法規進行協商、調解甚至訴訟，不要采取過激行為。作為醫院要科學公正地來處理醫療糾紛，按照《條例》規定做好各項善后工作。醫療機構要加大對自身的正面宣傳，樹立良好的社會形象，增進社會對醫院工作的理解和支持。

二、緩解醫患關系緊張的對策

1、完善糾紛第三方調解機制

醫療糾紛第三方調解是指醫療糾紛發生后，糾紛雙方當事人在第三方的協調、幫助、促進下，進行談判、商量，取得一致意見，消除爭議，簽署調解協議，建立新的權利義務關系。在筆者看來，第三方調解與訴訟相比稍勝一籌的是，訴訟是建立在“對抗”基礎上的解決方式，無法避免的會造成雙方意見難以統一。而第三方調解機制中第三方的介入可以很好地搭建一個雙方交流的平臺，探求協議達成的“關鍵點”。雙方壓力可以得到緩解，關系也可以相對融洽。

“第三方調解”國際上普遍做法有二：一是醫師購買醫療責任保險，彼此共擔醫療糾紛風險；二是醫務人員行業協會參與醫療糾紛調解工作。且調解的費用通常也由醫療保險責任公司支付，患方求助時，幾乎不用支付費用。若患者對調解機構處理結果不滿，仍可以向法院提起訴訟。我國的第三方調解基本是寄托于“醫調委”，2013年12月8日，司法部副部長、黨組成員郝赤勇在全國醫患糾紛調處工作經驗交流會上講話時指出目前，全國共建立醫療糾紛人民調解委員會1358個，醫療糾紛人民調解工作室1074個，專職人民調解員1.5萬人，兩年來，累計化解各類醫療糾紛近10萬件。但“醫調委”的地位卻不受法律認可，并且只有衛生部門才有調解資格。這樣很容易在調解過程中受到質疑，因此，盡快制訂或者在現有的“條例”上完善醫療糾紛第三方調解的相關法律顯得尤為重要。

2、建立強制醫療責任險制度

投保醫療責任保險是醫方轉移執業風險、應對醫患糾紛的有效方式。強制性地給醫生買醫療責任險在歐美國家是很普遍的現象，是一種常態。但是，在我國醫療責任險的覆蓋率較低。我國政府有必要將強制醫療責任保險作為醫療衛生制度中的一項重點制度來建立，規定全國各地醫院必須參保，從而保證投保率。這樣，在醫療糾紛發生時保險公司承保因執業過失造成的患者人身損害，不僅包括醫療機構對患者身體上的傷殘、疾病、死亡所需要進行的損害賠償，還包括了精神損害賠償。這樣的規定防止了巨額的精神損害賠償給醫療機構造成的經濟上的壓力。

3、加強醫療行業的服務與保障

要解決這一問題，固然需要深化醫療體制改革和加大政府對衛生事業投入等措施，但更需要以醫療為中心提升醫療質量和服務水平。這是醫院長期過程中形成的基本功。美國的健康改善研究所在2006年還提出了如何在組織和管理層面保證醫療安全性的八條建議：（1）將醫療安全保障作為醫療服務的最基本戰略，安排好基礎設施；（2）將所有利益相關者納入到維護和改善醫療安全性的工作中；（3）通過培訓和交流建立一個新的企業文化；（4）建立起測量和醫療安全保障的指標和監督機制；（5）長時間跟蹤并測量工作情況、加強分析；（6）對受醫療事故影響的醫療工作者、患者及其家屬提供及時的援助；（7）將醫療安全保障的全過程實行標準化；（8）根據實際情況對系統進行重組并改善系統的可靠度。筆者認為，雖然上述是對美國的建議，但是這些建議在我國同樣適用，并且也是頗為重要的。因為我國醫療行業在服務與保障這一項上依然做的很不夠

三、結語

有關醫患關系緊張的社會問題，我們可以向西方醫療制度更成熟的國家學習，當然，并不是說西方國家就不存在這些問題，而是他們接觸的比我們早，站在巨人的肩膀上可以看到什么樣的世界，也只能通過我們自己的數據、經驗來探索。但是我相信，只要找到了問題的癥結，解決這些問題的有效方法的發現也是指日可待的。

[1]張琪、朱俊生、李文中等：醫患關系的經濟學研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2011.

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[3]張忠魯：從醫生和醫院角度透視醫患關系[J].醫學與哲學，2004（9）.

[4]井永法：政府在公立醫院回歸公益性改革中的主導作用探析[J].中國行政管理，2011（6）.

[5]霍冬冬：我國醫療糾紛引發的惡性事件的政府應對研究[D].中國社會科學院研究生院，2012.

[6]衛生部統計信息中心：中國醫患關系調查研究[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010.