喉罩在燒傷麻醉中的應用比較

劉立永 劉敏肖

面罩和氣管內插管是麻醉期間標準的氣道控制方法，近來喉罩已經(jīng)逐漸有取代之勢。目前，英國30%～60%的全身麻醉應用LMA維持通氣，香港地區(qū)應用率約20%，美國的臨床應用已有十余年，中國某些醫(yī)院應用近十年，但普遍使用率還比較低(1%～3%)［1］。全世界范圍內喉罩應用已達1億多人次，對于現(xiàn)在在手術中應用喉罩技術，已經(jīng)不單是考慮喉罩的操作簡單和方便掌握的優(yōu)點上，更多的是它在手術中對患者咽喉部的傷害刺激比較小，且更有利降低患者的心血管反應，對于維持用藥量濃度多少尚無定論，本實驗通過喉罩，氣管導管和面罩在燒傷手術麻醉中的應用及利弊比較，為探討喉罩在臨床麻醉中的應用價值提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年3月至7月60例燒傷面積20% ～50%手術患者行清創(chuàng)植皮術，其中男24例，女36例;年齡18～55歲;體重40～70 kg。美國麻醉師協(xié)會(ASA)病情分級為I～Ⅱ級，患者均無高血壓或冠心病的病史，無精神病史，無肝腎功能異常。手術時間50～90 min，平均65 min。所有患者隨機分為3組，即喉罩組(A組，n=20)，氣管插管組(B組，n=20)，面罩組(C 組，n=20)。

1.2 方法 所有患者在進入手術室前均進行8 h禁食與4 h禁飲的準備，在術前30 min常規(guī)給予0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品，給藥方式為肌內注射。開始進行平均動脈壓(MBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、BIS的連續(xù)監(jiān)測。進入手術室后，靜脈通路建立且連接靶控輸注設備，將患者體重、年齡、血液靶濃度等參數(shù)輸入，進行靶控給藥。3組患者在誘導期同時給予瑞芬太尼和異丙酚靶控。瑞芬太尼靶濃度為1 ng/ml，異丙酚靶濃度初始值為2 μg/mg，逐漸增加靶濃度到患者意識消失，BIS值小于55。A、B組以維庫溴銨(劑量為每千克體重0.1 mg)靜脈推注進行肌肉松弛后，分別插入喉罩或氣管插管，聽診法檢測插管適度，控制潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min;C組不給肌松劑僅面罩持續(xù)吸氧手術直接進行。術中根據(jù)MBP、BIS及術中情況調節(jié)瑞芬太尼和異丙酚用量維持。手術結束前5 min停止瑞芬太尼與異丙酚的輸入，患者自主呼吸恢復良好，潮氣量滿意后，拔除喉罩或氣管插管。

1.3 觀察指標 采用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患兒HR、ECG、MBP、SpO2、BIS 維持用藥靶濃度量，記錄麻醉誘導前(T1)、誘導后(T2)，插喉罩或氣管插管時(T3)、切皮時(T4)、切皮15 min后(T5)、拔喉罩或氣管插管后(T6)、手術結束(T7)各時點的變化，記錄完全清醒(麻醉結束至有定向力、應答正確)的時間，手術時間，術中出血量，輸液量，術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 3組一般情況比較 3組患者在年齡、體重、手術時間、出血量、輸液量、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組20例中，置入3#7例、4#13例，均一次置入成功，其中3例小嘴畸形及頸部疤痕攣縮患者均順利置入到位。B組20例中，置入7.0#11例、7.5#9例，均一次插管成功。見表1。

表1 3組一般資料比較n=20，±s

表1 3組一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)出血量(ml) 輸液量(ml)BIS A 組 37.2 ±1.5 58.5 ±5.8 66.7 ±15.1 25.5 ±13.1 1 250 ±20 51 ±2.5 B 組 38.6 ±1.1 61.6 ±2.1 68.4 ±13.5 32.8 ±14.2 1 300 ±30 52 ±3.1 C 組 36.9 ±2.0 66.4 ±3.5 58.6 ±12.5 28.9 ±20.4 1 280 ±25 50 ±3.5

2.2 3組HR、MAR和SPO2水平比較 3組間T1、T2、T7時間點HR、MAP組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。T3與T2時組內比較A、C組無明顯變化(P＜0.05)，B組明顯升高(P＜0.01)。組間比較T3、T4、T5時 B 組的 HR、MAP 高于 A、C 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組SpO2與A、B組相比較明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 3組各時點HR、MAP、SpO2水平比較n=20，±s

表2 3組各時點HR、MAP、SpO2水平比較n=20，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A 組 HR(次/min) 85.2 ±1.2 82.1 ±2.1 78.2 ±2.0 76.7 ±2.4 78.2 ±3.2 78.3 ±3.5 82.5 ±1.4 MAP(mm Hg) 81±13 76±14 75±13 75±13 74±12 74±12 75.6±13 SpO2(%) 99 ±0.2 99 ±0.2 99 ±0.1 99 ±0.1 99 ±0.2 99 ±0.2 99 ±0.3 B 組 HR(次/min) 86.1 ±1.2 81.1 ±2.1 91.2 ±2.5* 88.5 ±3.5* 86.3 ±4.1* 89.4 ±2.5 85.2 ±3.5 MAP(mm Hg) 82±15 75±12 85±13* 84±12* 82±14* 84±13* 86±13 SpO2(%) 99 ±1.0 99 ±1.0 99 ±0.2 98 ±0.5 99 ±0.2 99 ±0.3 99 ±0.3 C 組 HR(次/min) 84.2 ±2.1 79.4 ±2.5 76.2 ±2.3 77.3 ±2.3 78.1 ±3.4 MAP(mm Hg) 82.2±14 76.4±13 76±13 74±12 75±12 SpO2(%) 99 ±1.0 99 ±0.2 94 ±1.2*# 93 ±2.1*#99 ±2.3

2.3 3組間術后咽痛發(fā)生率比較 B組高于A、C組(P＜0.01)，且維持靶濃度比較B組高于A、C組(P＜0.05)，蘇醒時間比較 B組長于 A、C組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組相關并發(fā)癥比較n=20，±s

表3 3組相關并發(fā)癥比較n=20，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.01;與B 組比較，#P ＜0.01

組別 蘇醒時間(min)丙泊酚維持耙濃度(μg/ml)咽部不適［例(%)］術中知曉［例(%)］術后聲嘶［例(%)］A 組 2.1 ±2.4 2.8 ±1.2 2(10.0)00 B 組 5.5 ±3.8* 3.5 ±2.0* 12(60.0)* 0 1(5.0)C 組 3.0 ±2.3# 2.6 ±2.1#0 0 0

3 討論

BIS是近年用于臨床的麻醉深度監(jiān)測技術。一般認為BIS值≥70屬清醒;60～65為鎮(zhèn)靜或淺麻醉;40～60為臨床麻醉狀態(tài)。有研究表明，50～55為最佳麻醉狀態(tài);本研究則此值為標準雙泵靶控輸注丙泊酚和短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼(可以滿意地進行全憑靜脈復合麻醉)［2］，靶控輸注是將計算機自動控制技術與藥物動力學相結合的先進技術，以藥物的代謝動力學規(guī)律為基礎，進行患者體內藥物濃度的計算，據(jù)此進行給藥速度的實時調節(jié)，控制患者體內的藥物濃度［3］。Kazama 等［4］發(fā)現(xiàn) 1 ng/ml和3 ng/ml的瑞芬太尼只降低丙泊酚意識消失的Cp50的11%和17%;同時有研究認為瑞芬太尼最低有效鎮(zhèn)痛濃度為0.5～1.0 ng/ml［5，6］，故本研究將瑞芬太尼血漿靶濃度定為1.0 μg/ml。Smith 等［7］研究認為單獨使用丙泊酚時睡眠的半數(shù)有效濃度Cp50是3.3 μg/ml，本研究以此值為基礎探討對于燒傷患者在不同氣道管理之間的丙泊酚維持靶控藥濃度差異來評價喉罩在燒傷麻醉中的應用價值，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。

以往燒傷患者多采用氣管插管全身麻醉，通過本試驗可知氣管插管B組術中因氣管導管刺激，血流動力學影響較大，心血管反應較強，丙泊酚維持靶控藥濃度因維持耐管相對高于其他組則使麻醉藥用量加大，拔管時因麻醉逐漸轉淺，結果致手術結束后蘇醒時間延長，且術后因插管刺激致圍術期相關并發(fā)癥中咽痛占很大比重。面罩吸氧維持麻醉雖然簡便易行減免了不必要的操作，降低了丙泊酚維持靶控輸注藥物濃度，相對縮短了手術時間，但對于SpO2較低且常需要人為輔助維持，增加了麻醉的風險。喉罩通氣是近年來全身麻醉中提倡使用的一種新型氣道管理工具。與傳統(tǒng)氣管插管相比，不接觸聲帶、氣管，故置入時對生理的影響也較輕微，不會像氣管插管那樣對聲帶和氣管造成機械損傷，引起心率和血壓的劇烈改變，術中很少引起嗆咳，術后很少發(fā)生咽喉痛，較少引起術后肺部感染，通過本實驗可知其使用簡單，安全性高，通氣可靠，術后清醒快。使得麻醉也更為平穩(wěn)。尤其對于需要反復手術治療的燒傷患者，避免了反復使用喉鏡，減少了氣管插管時對聲帶和氣管可能引起的損傷，降低了置入的心血管反應［8］。頭頸部燒傷患者因早期面部水腫或晚期的頸面部疤痕攣縮，常給氣管插入帶來極大困難。而喉罩不需要顯露聲門，在喉頭位置偏高時更有利于喉罩的置入［9］，另外，拔出喉罩時，不會出現(xiàn)嗆咳，減少了燒傷創(chuàng)面失血、種植皮片脫落的風險。

喉罩在大多數(shù)燒傷手術麻醉中既可避免面罩的不安全性又避免氣管插管所致的心血管反應，既能有效維持和管理呼吸，又可降低了咽痛發(fā)生率、減少麻醉用藥量，使麻醉的安全性提高。

1 張和峰，王建中，周志華，等.瑞芬太尼加異丙酚復合喉罩在顱內動脈瘤介入治療中的應用.實用醫(yī)學雜志，2010，26:466-468.

2 Ogawa S，Okutani R，Suehiro K，et al.Anesthetic managementusing total intravenous anesthesia with remifentanilin a child with osteogenesis imperfecta.Journal of Anesthesia，2009，23:123-125.

3 邱天良.異丙酚復合瑞芬太尼喉罩麻醉的效果觀察.健康必讀(中旬刊)，2011，31:289.

4 Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.Reduction by fen-tanyl ofthe Cp50 values of propofol and hemodynamic responsesto various noxious stimuli.Anesthesiology，1997:213-227.

5 Glass PSA，Gan TJ，Howell S.A review of the phar-ma-cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，86:7-14.

6 Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intravenous opioidanesthetics.In:Miller RD.Anesthesia.Fifth edition.Churchilllivingstone，2001.273-376.

7 Smith C，Mcewan AI，Jhaver R，et al.The interaction offent-anyl on the Cp50 ofpropofol for loss of consciousness andskinincision.Anesthesiology，1994，81:820-828.

8 杭燕南主編.當代麻醉與復蘇.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，1984.162.

9 Brain AI.Three cases of difficult intubation over-come by the laryngealmask.Anesthesia，1985，40:353.