腰穿置管過度引流致急性彌漫性腦腫脹的減壓手術時機研究

龐其軍 趙穎 李新春

·臨床研究·

腰穿置管過度引流致急性彌漫性腦腫脹的減壓手術時機研究

龐其軍 趙穎 李新春

腰穿置管;過度引流;彌漫性腦腫脹;手術減壓

腰穿置管作為一種相對安全的腦脊液持續引流的操作，在臨床上應用廣泛，能起到腦脊液置換，顱內減壓等作用。我們2010年3月至2013年12月197例置管患者中，5例出現急性彌漫性腦腫脹，其中2例行去骨瓣減壓術，1例預后不良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 197例中，動脈瘤患者36例，高血壓腦出血患者51例，腦挫裂傷患者66例，急性硬膜下血腫患者44例，均應用腰穿置管患者；其中5例出現急性彌漫性腦腫脹，男3例，女2例；年齡17～61歲，平均年齡35.3歲。

1.2 方法 觀察患者(GCS評分)及典型病例相關CT表現。

2 結果

2.1 GCS評分與轉歸 5例均突發病情加重，由清醒、嗜睡狀態加重為淺昏迷至中昏迷。其中2例GCS評分由12分降至6分，2例由GCS評分11分降至5分，1例由GCS評分14分降至6分，顱腦CT檢查示彌漫性腦腫脹，環池不清3例，中線出現偏移4例，給予提高引流袋水平，嚴格控制引流量，輔以少量激素保護細胞膜，24 h內3例患者意識轉清，顱腦CT示腦腫脹減輕或消失；1例6 h后未見明顯變化，于急癥全麻下行去骨瓣減壓術，預后良好，GCS評分5分；1例病情好轉后再次出現雙瞳孔散大，于急癥全麻下行去骨瓣減壓術，預后不良。

2.2 典型病例 患者，男，61歲，突發頭痛2 h，顱腦CT示蛛網膜下腔出血，顱腦CTA示右側后交通動脈瘤，于急癥全麻下行開顱動脈瘤夾閉術，術前行腰大池置管引流。術后復查顱腦CT示：環池積血，腦組織張力可，常規“三高”治療，腰大池引流管持續引流，9 h引流血性腦脊液約200 ml。患者突發雙瞳散大，左∶右=4∶4 mm，光反射遲鈍。急查顱腦CT示彌漫性腦腫脹，右顳枕腦組織稍低密度，環池不清，中線左偏，痛刺激雙上肢屈曲，考慮為引流過度，不除外右顳枕大面積腦梗死，抬高引流管高度，停甘露醇，適當給予速尿及白蛋白，同時做好開顱去骨瓣減壓準備。觀察12 h后復查顱腦CT示腫脹較前減輕，環池可見，中線仍左偏，右顳枕梗塞灶較前明顯，此時查體患者雙瞳孔左：右=2∶4 mm，光反射遲鈍，痛刺激能定位。觀察20 h，患者突發左側瞳孔散大，左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，CT示右側大腦半球腦梗死，環池不清，急癥全麻下行開顱去骨瓣減壓術。術后患者仍為深昏迷，雙瞳孔左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，神經系統查體較術前無明顯改善。見圖1～6。

圖1 術前CT示蛛網膜下腔出血

圖2 急癥下動脈瘤夾閉術，術后6h復查

圖3 術后9h突發雙瞳散大，CT示彌漫性腦腫脹

圖4 控制引流量后12h復查示腫脹較前減輕，環池可見，中線仍左偏，右顳枕梗死灶較前明顯

圖5 觀察20h，CT示右側大腦半球腦梗死，環池不清

圖6 二次開顱術后，神經系統查體較術前無明顯改善

3 討論

腰穿置管臨床常見，其通過促進腦脊液的循環更新，起到以下作用：(1)降低顱內壓，促進腦脊液漏漏口閉合。(2)引流炎性腦脊液，減輕顱內炎癥刺激，降低蛛網膜下腔炎性粘連風險。(3)減少梗阻性或交通性腦積水的發生，減輕血性腦脊液對顱內大血管的刺激，減少腦血管痙攣的發生。(4)加快蛛網膜下腔積血的清除速度，迅速減輕或解除因血性腦脊液引起的頭痛、發熱等癥狀。(5)腰穿置管腦脊液持續引流，配合局部積液穿刺后加壓包扎，促進局部組織粘連貼敷，消除皮下積液。(6)減輕切口局部張力，利于局部血液循環并切口愈合。(7)改善彌漫性軸索損傷患者預后。腰穿置管所致的全腦腫脹，可通過持續監測顱內壓，依據顱內壓調整引流量，從而預防過度引流所致的全腦腫脹，筆者已另撰文述及，雖少見，但情況危急，處理不當，后果嚴重，更要求掌握嚴格的手術指征及手術時機。

本例患者預后不良就是因為手術時機欠佳所致，該例患者經保守治療出現神志及影像檢查結果一過性的好轉，從而使得我們沒有及時采取手術減壓，當再次出現意識及影像學上的改變時，開顱的最佳時機已經錯過。我們體會當出現患者突發病情變化，特別是昏迷程度加深時要急行顱腦CT檢查，出現彌漫性腦腫脹、環池不清，但中線偏移<1 cm時，可行提高引流袋水平并應用滴速控制閥嚴格控制引流量，輔以少量激素保護細胞膜[1]等保守治療，但要及時觀察病情變化，做好隨時開顱減壓準備。當出現以下幾種情況時，應立即行急癥手術：(1)中線偏移>1 cm；(2)有大面積腦梗死跡象[2]；(3)有腦出血等明顯占位病變存在。(4)瞳孔散大患者；(5)顱內壓不能有效控制(ICP>25～30 mm Hg)[3]。本組5例患者，3例保守治療，另1例根據以上標準及時開顱減壓，術后意識很快恢復至術前水平，預后良好。

手術中需注意以下幾點：(1)開顱手術要迅速及時，當機立斷。(2)手術時間盡量縮短，大骨瓣加內減壓同時進行[4,5]。(3)鉆第一個孔時，快速靜脈滴注甘露醇。(4)開硬膜前輸注血漿，維持一定的血壓，且先剪開部分硬膜，緩慢減壓，懸吊后再剪開其余部分，以免顱壓下降過快。(5)硬膜要減張擴大縫合。(6)術后6 h內及時復查CT，以決定下一步處理。

總之，我們除了要重視腰穿置管過度引流造成的急性彌漫性腦腫脹的原因、診斷及內科處理外，也要重視必要時的外科手術開顱減壓，從而避免嚴重后果的發生。

1 趙憲林,趙煥鐸,王運杰.彌漫性腦腫脹臨床分析(附46例報告).中國實用外科雜志，2000,20:169-170.

2 趙虎威,謝煜,王賢德,等.標準大骨瓣減壓-顳肌貼敷術治療急性大面積腦梗死13例療效分析.中國臨床神經外科雜志,2008,13:371-372.

3 龍連圣,辛志成,王偉,等.急性雙側大腦半球彌漫性腦腫脹患者顱內壓監測及意義.中華神經外科雜志,2013,29:146-149.

4 白新學.內外減壓手術治療大面積腦梗死的療效分析.中國實用醫藥,2011,6:73-74.

5 王輝,魏忠,劉萬榮,等.大骨瓣開顱術對外傷后急性彌漫性腦腫脹的療效分析.安徽醫藥,2013,17:70-71.

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