腮腺淺葉良性腫瘤不同術式的應用比較

周立志

腫瘤是唾液腺組織中最常見的疾病，在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺腫瘤的發生率最高，約80%。而腮腺腫瘤中良性腫瘤占大多數(約75%)，腮腺腫瘤80%以上位于腮腺淺葉，表現為耳垂下、耳前區或腮腺后下極的腫塊［1］。目前腮腺淺葉的腫瘤還是以手術治療為主，傳統的經典術式是解剖面神經的腮腺淺葉加腫瘤切除術，術中需結扎腮腺導管和解剖面神經，從而導致殘留腺體的萎縮和易造成Frey綜合征和面神經的損傷。近年來經過學者們的臨床研究又相繼出現了很多種減少并發癥的術式，從而更多的保留和恢復手術區腮腺組織的功能。本課題系統性的回顧了我院2005至2009年收治的106腮腺后下級良性腫瘤病例，根據腫瘤生長的區域及患者情況隨機采用功能性腮腺切除術、腮腺咬肌筋膜下翻瓣和傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣及近幾年最新的術式”V”形切口切除術進行臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例腮腺淺葉良性腫瘤患者，其中男66例，女40例;年齡35～73歲，平均年齡53.7歲。所有患者術前都經過B超、CT或MRI檢查，腫瘤直徑均＞4 cm，且檢查結果均傾向于良性腫瘤。其中采用傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣術21例，采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣術35例，采用功能性功能性切除術33例，采用V形切口切除術17例。106例腮腺淺葉良性腫瘤術后，經病理學診斷組織學類型及例數分別為:多形性腺瘤56例;腺淋巴瘤34例;腮腺淺葉囊腫10例;基底細胞腺瘤4例;淋巴管瘤2例。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣(A組):患者取仰臥位，頭偏向健側，耳屏前常規“S”形切口，切開皮膚，皮下組織及部分頸闊肌，暴露腮腺筋膜，在腮腺咬肌筋膜(SMAS筋膜)之上翻起皮瓣至腮腺前緣，解剖面神經各分支，切除腮腺淺葉、腫瘤及腮腺淺面的SMAS筋膜，皮瓣復位，分層縫合頸闊肌、皮下組織、皮膚，放置微型負壓引流球，加壓包扎。

1.2.2 腮腺咬肌筋膜下翻瓣(B組):體位與切口同傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切開皮膚，皮下組織，并將SMAS筋膜切開，將其與皮瓣一并翻起，直接暴露腮腺表面，小心解剖保留面神經各分支，完整切除病灶與淺葉的腮腺組織，仔細結扎已切開的腮腺深葉的殘余腺體。徹底止血，將帶SMAS筋膜的皮瓣復位，作嚴密對位，再分層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚。低位放置微型負壓引流球，傷口加壓包扎。

1.2.3 功能性腮腺切除術(C組):體位與切口同傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切開皮膚，皮下組織達SMAS筋膜表面，向前沿頸闊肌深面SMAS筋膜淺面翻瓣，暴露下頜角及腫瘤手術范圍，向后翻瓣暴露胸鎖乳突肌中上1/2，在胸鎖乳突肌約中1/2處暴露耳大神經，沿耳大神經向上分離可見耳大神經分支應予保留，在下頜角或下頜后靜脈表面尋找面神經下頜緣支，沿下頜緣支暴露頸面干，將腫瘤與其后下部腺體組織從頸面干表面切除，并制備SMAS筋膜瓣，保留上端正常腮腺組織和導管，殘留腺泡及小導管結扎，頜后區凹陷明顯者制備胸鎖乳突肌瓣，將該瓣向上前旋轉，填充頜后及手術缺損的凹陷區，胸鎖乳突肌瓣斷端與制備的SMAS筋膜瓣嚴密縫合，分層縫合頸闊肌、皮下組織、皮膚，放置微型負壓引流球，加壓包扎［2］。

1.2.4 V形切口切除術(D組):體位與切口同傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣方法，切口設計由耳屏上方沿耳屏前端游離緣向下至耳垂，然后轉折至耳垂后延伸4 cm左右，切開皮膚、皮下組織、肌肉層，根據腫物大小潛行分離，暴露整個腮腺，如需解剖面神經，可沿胸鎖乳突肌上端前緣處及外耳道下方與腮腺后界處間隙分離，沿面神經各分支解剖病保護面神經，完整切除腫物及腮腺，術畢可用胸鎖乳突肌瓣填塞空腔及隔離面神經［3］。

1.3 術中比較及術后隨訪 術中比較包括手術時間、術中出血量和術后引流量的比較，術后隨訪時間為1周～5年，隨訪包括面神經功能、Frey綜合征、涎漏、耳垂麻木、面部畸形和復發。

1.4 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 不同手術方式手術時間、術中出血和術后引流量的比較見表1。

表1 4組術中情況比較±s

表1 4組術中情況比較±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 手術時間(mim) 術中出血量(ml) 術后引流量(ml)A組(n=21)120 ±17 105.2 ±8.4 200 ±20 B 組(n=35) 90±13 81.5±11.2 130±15 C 組(n=33) 60±9 74.2±2.9 100±18 D組(n=17)70 ±10 50.0 ±4.4 80 ±20

2.2 術后并發癥情況 其中面神經損傷在術后1周內評測;Frey綜合征按照碘-淀粉試驗，在術后6個月評測;面部明顯凹陷，在術后12個月評測;腫瘤復發在術后5年內隨訪。其余如涎瘺、耳垂麻木依據患者主觀描述評測。結果顯示D組術后并發癥(Frey綜合征、涎瘺、面部畸形)明顯少于A、B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但耳垂區麻木相反D組發生率較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 4組術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

腮腺淺葉良性腫物臨床較為多見，目前主要的治療方法還是以手術治療為主，就腺體功能而言，對機體本身無多大影響，但其發生的并發癥對患者來講影響更大。手術暴露程度和時間、術中的機械刺激以及腺體的損失程度是直接關系面神經損傷的三大因素［4］。

Frey綜合征一般出現在腮腺手術后0.5～2年內，主要表現為患者進食或有味覺時，患區皮膚出現潮紅和出汗現象，其發生機制目前尚無定論［5－7］，目前較為公認的是迷走神經再生學說，即在外傷和手術切斷分布于腮腺的副交感神經纖維以及分布于汗腺及皮膚血管的交感神經纖維后，產生2組神經斷端，發生錯位愈合。本研究中腮腺咬肌筋膜下翻瓣術、功能性腮腺切除術和V形切口切除術均制備了SMAS筋膜的皮瓣復位，隔絕了腺體副交感神經向皮膚汗腺神經的長入，明顯降低了Frey綜合征的發生率。

涎瘺也是傳統腮腺淺葉切除術較為常見的一種并發癥［8］，主要原因是腮腺主導管手術過程中結扎所致，功能性腮腺切除術就避免了切除主導管的術后危害，使殘余腮腺腺體在手術后仍能行使功能，再加上胸鎖乳突肌瓣斷端與制備的SMAS筋膜瓣嚴密縫合，大大降低了術后患者發生涎瘺的概率。另外一個比較常見的并發癥是耳垂及周圍組織麻木、感覺喪失，Vieira等［9］研究發現保留耳大神經的耳后支同樣會出現耳垂區、腮腺區皮膚功能障礙，如何不損傷或者少損傷耳大神經及其各分支，成為功能外科手術的一部分。

傳統腮腺咬肌筋膜上翻瓣術和腮腺咬肌筋膜下翻瓣術較功能性腮腺切除術及V形切口切除術手術時間長，出血較多，但后者的面神經解剖難度有所增加，當腫瘤位于耳前區或腫瘤直徑＞5.0 cm時，不宜采用功能性腮腺切除術［10］。V形切口切除術具有切口隱蔽，損傷小等優點，要求術者熟悉面神經解剖，并且要求嚴格把握該術式的適應證［3，11］。

目前也有部分學者采用內鏡輔助下行腮腺切除術，并認為具有創傷小、副作用少等優點［12］。

1 Cuny JM，Fisher KW，Heffelfinger RN，et al.Superficial musuloaponeurotic system elevation and graft reconstruction after superficial parotidectomy.Laryngoscope，2008，118:210-215.

2 Carlson E，Ord R.Textbook and Color Atlas of Salivary Gland Pathology Diagnosis and Management.New York:Wiley-Blackwell，2008.171-199.

3 趙小朋，潘朝斌，焦九陽，等.V形切口在腮腺腫物切除術中的應用.中華口腔醫學研究雜志，2011，5:503-507.

4 俞光巖，馬大權.腮腺腫瘤切除術的改進和發展.中華口腔醫學雜志，2007，42:6-9.

5 Singh N，Kohli M，Kohli H，et al.Innovative technique to reduce incidence of Frey，ssyndrome after parotid surgery.Am Surg，2011，77:351-354.

6 Kim JT，Naidu S，Kim YH，et al.The buccal fat:a convenient and effective autologous option to prevent Frey ayndrome and facial contouring following parotidectomy.Plast Recontr Surg，2011，125:1706-1709.

7 Cantarella G，Berlusconi A，Mele V，et al.Treatment of Frey’s syndrome with botulinum toxin type B.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143:214-218.

8 趙嫻，劉流，赫佳，等.面部除皺切口赫胸鎖乳突肌瓣轉移修復術在腮腺全葉切除術中的應用.口腔醫學研究，2010，26:724-726.

9 Vieira MB，Maia AF，Ribeiro JC.Randomized prospective study of the validity of the great auricular nerve preservation in parotidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，128:1191-1195.

10 Myers BN，Ferris RL.Salivary Gland Disorders.Berlin:Springer，2007.237-246.

11 王維，潘朝斌，池宇峰.改良耳周切口在腮腺良性腫瘤切除術中的應用.廣東牙病防治雜志，2012，20:481-484.

12 張斌，常安明，徐振剛，等.內鏡輔助下腮腺切除術14例報道.中國口腔頜面外科雜志，2008，6:339-342.