N端B型腦鈉肽原與心房顫動相關研究新進展

潘 虹(綜述)，張小建(審校)

(浙江大學醫學院附屬義烏醫院內科，浙江 義烏 322000)

N端B型腦鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)由心房和心室細胞合成，在心臟負荷過重或心臟擴大時分泌增加，目前其已成為公認的診斷心功能不全的指標。心房顫動可導致心房收縮紊亂、快速心室率及不規則心室收縮等，引起心臟泵血功能下降，心臟負荷增加、心臟擴大，理論上會影響心臟分泌NT-proBNP的水平。很多研究提示，心房顫動患者血清NT-proBNP水平升高[1-3]，其水平與心房顫動類型、心室率、復律后復發等相關。該文旨在從以下幾個方面探討NT-proBNP與心房顫動的關系。

1 心房顫動對NT-proBNP的影響

1.1心房顫動伴或不伴心功能不全對NT-proBNP的影響 劉元偉等[4]的研究納入了141例無心功能不全的心房顫動患者，包括陣發性心房顫動、持續性心房顫動以及永久性心房顫動3種類型，其研究結果發現，心房顫動組患者血清NT-proBNP的水平顯著高于竇性心律組[(825.2±186.4) ng/L vs (215.5±102.2) ng/L]。潘文志等[5]的研究發現，無心功能不全的持續性心房顫動患者其血清NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組(P<0.05)。上述兩個研究均發現心房顫動組患者左心房內徑(left atrial diameter，LAD)較竇性心律組大，而左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑以及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究提示，在無心功能不全、心室擴大的條件下，NT-proBNP主要由心房分泌。但湯長春等[6]的研究發現，在無心功能不全的心房顫動患者中，僅永久性心房顫動組患者的LAD大于正常對照組，而持續性心房顫動組及陣發性心房顫動組患者的LAD與正常對照組比較無統計學意義(P>0.05)，認為心房顫動病程越長，對心房結構的影響越大。

潘文志等[5]研究發現，在輕度心功能不全組中，心房顫動亞組患者的NT-proBNP水平較竇性心律亞組高(P<0.05)；但在重度心功能不全組中，心房顫動亞組患者NT-proBNP水平與竇性心律亞組比較差異無統計學意義(P>0.05)。該研究還發現，患者LVEF<0.40時，心房顫動組與竇性心律組的NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；當LVEF≥0.40時，心房顫動組NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組。分析原因可能與以下機制有關：隨著心功能不全進展，LVEF下降，心排血量減少，心室充盈壓上升，心室開始分泌NT-proBNP。

以上研究提示，NT-proBNP水平在心功能正常的心房顫動患者中亦可見明顯升高，因此在合并心房顫動患者中，NT-proBNP升高不能作為診斷心功能不全指標，需結合患者的臨床癥狀及基礎NT-proBNP水平等進行綜合判斷。

1.3心房顫動心室率對NT-proBNP的影響 唐金國[13]研究發現，在心功能分級相同的亞組，快速型心房顫動組(心室率﹥100次/min)患者的NT-proBNP水平顯著高于普通型心房顫動組(心室率60～100次/min)和竇性心律組；而普通型心房顫動組與竇性心律組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但黎偉強[14]的研究則發現，不但快速型心房顫動組患者NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組，普通型心房顫動組與竇性心律組比較，差異也有統計學意義(P<0.01)。上述兩個研究的結論有所差異，可能與納入研究的人群不同有關。在唐金國[13]的研究中，研究人群按紐約心臟病協會心功能分級標準分為心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級3個亞組；而黎偉強[14]研究的人群為心功能Ⅰ、Ⅱ級。潘文志等[5]的研究已證明，隨著心功能不全程度的加重，NT-proBNP逐漸轉變為由心室分泌，心房顫動對其分泌的影響變小。黎偉強[14]研究的人群心功能不全程度較輕，心房顫動引起的NT-proBNP升高相對較明顯，因此快速型心房顫動組及普通型心房顫動組患者的NT-proBNP水平較竇性心律組高；唐金國[13]研究的人群心功能不全程度較重，心房顫動引起的NT-proBNP升高相對不明顯，因此僅快速型心房顫動組患者的NT-proBNP水平高于竇性心律組，普通型心房顫動組與竇性心律組比較無統計學意義。

1.4心房顫動復律對NT-proBNP的影響 Kallergis等[7]研究發現，心房顫動恢復竇性心律后，其NT-proBNP水平較復律前顯著下降(P<0.01)。9例心房顫動復發者其血漿NT-proBNP水平再次上升，與復律前比較無統計學意義(P>0.05)。Solheim等[15]、陳群等[16]和陳磊[17]的研究亦發現心房顫動復律后NT-proBNP水平較復律前下降。Higa等[18]研究發現，心房顫動復律后NT-proBNP水平是否下降與心房顫動持續時間相關：持續時間﹥8 h的孤立性心房顫動患者，復律后其NT-proBNP水平很快下降，與復律前相比具有統計學意義(P<0.05)；而≤8 h者，復律前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與心房顫動持續時間越長，心房收縮越紊亂，泵血功能下降、心房充盈壓上升明顯，NT-proBNP水平升高幅度較大有關；而恢復竇性心律后，上述現象改善幅度較大，NT-proBNP水平下降幅度亦大。

2 NT-proBNP對心房顫動的預測價值

Fonseca等[19]研究發現，對于陣發性心房顫動患者，NT-proBNP可作為心房顫動發作的一個預測指標：當NT-proBNP為265.5 ng/L時，其靈敏度為100%，特異度為70.5%；而當NT-proBNP為912 ng/L時，其靈敏度為81.8%，特異度則升至87.5%。Sanna等[20]認為，對于經電復律的持續性心房顫動患者，當NT-proBNP>1707 ng/L時可作為心房顫動復發的一個獨立預測指標，其特異度為92%，但靈敏度僅為36%。Buccelletti等[21]通過對急診室非電復律的持續性心房顫動患者的研究發現，NT-proBN<450 ng/L或>1800 ng/L可作為心房顫動復律成功的預測指標。陳磊等[17]對普羅帕酮藥物復律的陣發性心房顫動患者的研究發現，心房顫動復律成功NT-proBNP的最佳預測值為432.25 ng/L，其特異度為71.4%，靈敏度為75.9%。李庫林等[22]研究發現，對于陣發性心房顫動患者，NT-proBNP預測經導管射頻消融術復律后復發的切點值定為193.6 ng/L。扎西多杰等[23]研究發現，急性心肌梗死所致的新發心房顫動，運用受試者工作特征曲線分析，確定預測新發心房顫動的NT-proBNP最佳臨界值為613 ng/L，其靈敏度和特異度分別為86.05%和63.20%。霍霞等[24]認為，NT-proBNP預測心房顫動的最佳界值為652.9 ng/L，其特異度為71.5%，靈敏度為74.1%。賀勇等[11]的研究結果發現，持續性心房顫動組患者的復發概率顯著高于陣發性心房顫動組 (29.27% vs 23.44%)。NT-pro-BNP可作為心房顫動復發的一個預測指標，但數值差異較大，這可能與心房顫動病因、心房顫動類型及復律方法等有關。

3 小 結

心房顫動可引起血清NT-proBNP水平上升，其與心房顫動類型、心室率、心功能不全的程度等相關。心房顫動恢復竇性心律后，血清NT-proBNP水平下降。血清NT-proBNP水平可作為心房顫動發作的一個預測指標。在臨床上，NT-proBNP水平廣泛用于心功能不全的診斷和鑒別診斷、危險分層及預后評估。當NT-proBNP<400 ng/L時，心功能不全的可能性很小，其陰性預測值為90%；而當NT-proBNP>1500 ng/L時，心功能不全可能性較大，其陽性預測值為90%[25]。對于心房顫動患者，即使不伴有心功能不全，仍可引起血清NT-proBNP水平升高，因此其可能對心功能不全診斷的準確性產生影響。文中所涉及的排除心功能不全的幾個研究中，心房顫動引起NT-proBNP水平升高的程度有限，當NT-proBNP<400 ng/L，對心功能不全診斷的準確性影響較小[5-6]。今后尚需更大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步探討NT-proBNP與心房顫動的關系。

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