錯誤病歷在中西醫結合病歷書寫臨床教學中的應用

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

中西醫結合病歷是醫務人員在醫療診療活動的過程中通過中醫的望聞問切結合查體及輔助檢查等并辯證分析、診斷等醫療活動獲得的有關資料，是通過收集、歸納、分析、整理而形成的具有法律效應的文件，也是非常寶貴的醫療資料。中西醫結合病歷是中西醫醫療和臨床研究工作的基礎，也是醫療糾紛的重要法律依據。目前隨著醫療水平、臨床研究的不斷提高和深入，更隨著近年醫患糾紛的不斷增多，中西醫結合病歷書寫質量的重要性日益凸顯。目前各個醫療單位正積極采取各項措施提高病歷書寫質量，以適應目前醫患關系等新形勢的要求。這一新形勢無疑也對中西醫結合醫學生臨床教學提出了更高的要求。對于進入臨床的學生來說，中西醫結合病歷書寫是他們臨床實習前的重要、重點學習內容，也是中西醫結合醫學生需要掌握的重要的臨床基本功之一。然而，目前實習醫師病歷書寫存在很多問題，如病歷書寫重點不突出，不全面，條理性差，不規范等等。如何使中西醫結合醫學生在今后學習中西醫結合病歷書寫的開始階段即得到針對性的、及時的、全面的、規范的指導和科學的、充分的、強化的訓練，使他們今后進入臨床工作時能按要求高效、準確和規范書寫中西醫結合病歷，盡快適應臨床工作的需要，這是擺在中西醫結合臨床教學工作者面前的，必須認真深入思考和積極探討研究的一個問題。

1 臨床實習中中西醫結合病歷書寫中存在的問題

在臨床教學過程中，病歷書寫，特別是中西醫結合病歷書寫的問題最為突出。實習初期，學生在書寫中西醫結合病歷時往往感到無從下手，甚至多次起草打稿也未能寫好。實習過程中隨著實習時間延長，實習生又開始覺得病歷書寫是老話套話，沒什么新意，因此就開始失去了興趣、不認真編寫、應付了事。往往完成實習了，還不能書寫出一份令人滿意的大病歷。經過調查研究，筆者認為與下述因素有關：

（1）部分學生不能充分認識到臨床病歷的重要性和必要性，覺得病歷書非常寫枯燥乏味和浪費時間。認為作為醫生只要懂得辨證施治、診斷用藥就行，病歷寫的多好也是一個擺設、虛的，只有看病下處方才是實實在在的，才是醫術高明、有真本事。

（2）對病史等資料收集不夠全面，不夠認真，不夠系統

對病史資料的收集不全面是普遍存在醫學實習生中問題，學生初入臨床，自己的知識體系不健全，對病歷書寫的內容和項目不夠熟悉，問診時未能按系統依次進行，加之學生與患者溝通有一定障礙，問診中常被患者牽著鼻子走，造成思路混亂，以至在病史書寫中總需要反復對患者進行詢問，因此在病歷書寫時不能夠做到一氣呵成，普遍出現前后矛盾的情況。

（3）學生對查體的內容和項目不能熟練掌握，在患者身上既要視觸叩聽，又要望聞問切，容易有所遺漏。

（4）不善于分析歸納、整理總結所得的病史資料突出問題主要是主訴不簡練，現病史寫成流水賬，患者的主要癥狀和體征不突出，這主要是由于學生對患者的疾病缺乏全面而深入了解的緣故[1]。

（5）對中醫望聞問切診療技巧掌握不夠透徹。在采集病史時不能靈活、全面應用。

（6）缺乏對病歷易錯點、易混淆處、易遺忘的知識點的系統學習和實踐體驗。

2 臨床上面臨的困惑

（1）目前社會對醫患關系認識出現的兩個嚴重的“誤區”，增加了臨床帶教的矛盾與困惑。“誤區一”：醫患關系的定位有誤。管理部門到媒體錯誤地把把醫患之間的關系看似矛盾體。從醫院、醫務人員到患者、患者家屬等，他們的根本利益是相通的。醫院、醫護人員是為了拯救生命、恢復病人健康，而患者就診是為了健康或挽救、延長生命，因此兩者根本利益是完全一致的，不是矛盾體。“誤區二”：把患者就診當做消費。健康、生命是無價的，不是等價交換的消費，這是不能用錢來衡量的。以上“兩個誤區”，直接造成了醫患矛盾的產生加劇，在帶教中不能“放手”給實習生進行病歷書寫，從而導致臨床帶教不僅費時、費力，而且稍有疏忽就可能發生醫患糾紛。因此在臨床帶教中出現了能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、應付的態度。

（2）“灌輸式”教學，實習前病歷書寫都是采取“灌輸式”教學方式，學生作為“聽眾”處于被動地位，缺乏實踐性訓練。進入臨床實習后，角色、學習的方式都改變了，有的學生很不適應，缺乏主動性，病歷書寫空話連篇，缺乏實際內容，不利于病例分析的開拓伸展。

（3）學生知識的缺乏，目前很多醫院，特別是中西醫結合醫院和中醫院，要求書寫中西醫結合病歷，但部分學生為臨床專業、中醫專業學生；不是缺乏中醫望聞問切、辯證論證等方面的中醫知識，就是缺乏對實驗室檢查、西醫用藥、診斷等方面的知識。故無法完整寫出一份合格的中西醫結合病歷。

（4）近年來，由于醫院醫生工作量大，任務重，有些醫生采集病史簡單化、 欠規范；同時加上病歷質控評分與醫生獎金掛鉤等因素。而實習生書寫病歷質量差，帶教老師既要花大量時間修改，同時低質量的病歷又影響其獎金，所以寧可自己親自寫。導致部分實習學生動手書寫病歷的機會大幅減少，一定程度上也影響了教學實習的質量。

3 提高實習生病歷書寫水平的體會

提高實習生病歷書寫水平及鍛煉實習生臨床思維能力和處理問題能力，以適應臨床工作的需要，提高醫院病案的總體質量，以及建立科學的實習生病歷書寫崗位培訓方法及考核方式，以保證培訓的質量。

（1）提高實習生對病歷重要性及必要性的認識。從醫患關系、醫療糾紛、診療幫助等方便加強教育，做好實習前實習生綜合素質教育，提高預實習生對病歷的重要性和必要性的認識。

（2）建立教學病歷與錯誤病歷問題庫。以原有病歷書寫教學內容為基礎，參照住院醫師規范化培訓有關病歷書寫的要求，并與中西醫結合執業醫師臨床技能考試內容相結合，修訂病歷書寫培訓的培訓內容，根據新修訂的病歷書寫培訓的培訓內容，建立教學病歷與錯誤病歷問題庫。

（3）建設實習生病歷書寫的崗前培訓模式。以多媒體方法教學，結合 “錯誤病歷”分析及討論，并增加日常臨床病例糾錯實訓作為考核主要內容，確定教學內容，培訓師資，統一教學思路，規范教學行為，將“錯誤病歷”分析討論、病歷“糾錯”訓練及病歷書寫考核引入實習培訓中。其中多媒體方法強化《病歷書寫規范》所規定的基本項目；“錯誤病歷”分析則以通過教師與學生一起對以往實習生常犯錯誤進行分析指正，做到舉一反三；糾錯實訓則是組織學生對臨床各病例進行抽查、糾錯；考核則采取日常臨床病例糾錯實訓的方式，加大病歷書寫規范及臨床思維能力的評估，使其成為一種約束機制，保證培訓效果與培訓質量。

（4）實習中教成立臨床病例實習生抽查、糾錯領導小組，并構建日常抽查、糾錯的考核模式開展實習教學。

[1]蔡瑞錦,龐永誠,施興黔,任亢宗.中醫病歷書寫的臨床教學探索與實踐[J].中外健康文摘,2007,6(4):706-707.

[2]劉春玲,鄧應梅,肖蓓.探討病歷書寫對實習醫師思維能力的培養[J].中國病案,2008,9(8):14-15.

[3]齊文杰,謝來燕.提高七年制醫學生病歷書寫能力的探討[J].臨床和試驗醫學雜志,2008,5(7):177-188.

[4]劉小云.見習教學要促進學生的三個轉變[J].中國高等醫學教育,2000(2):26-27.