不前置尺神經手術治療兒童肱骨內上髁骨折37例

戴章生，林曉聰，葉 暉，陳守勃，莊洵榮，林其仁(福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000)

·論著·

不前置尺神經手術治療兒童肱骨內上髁骨折37例

戴章生，林曉聰，葉 暉，陳守勃，莊洵榮，林其仁
(福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000)

目的觀察不前置尺神經手術治療肱骨內上髁骨折方法的可行性。方法采用切開復位克氏針內固定治療外翻應力試驗陽性的兒童肱骨內上髁移位型骨折37例，術中有限顯露尺神經，并且不行尺神經前置，隨訪時根據肘關節Bede評分系統進行評分。結果37例均獲得隨訪，平均隨訪26.2個月，根據肘關節Bede評分系統評價，優34例，良2例，中1例，優良率97.3%；2例術前合并尺神經損害，尺神經功能均于術后3～4周完全恢復，未出現醫源性尺神經損傷。結論采用不前置尺神經切開復位內固定術的方法治療外翻應力試驗陽性的肱骨內上髁移位骨折可以獲得穩定、靈活、無痛的肘關節，并且未增加術后尺神經炎的發生風險。

肱骨骨折；尺神經??；兒童

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.024

肱骨內上髁骨折占兒童肘部骨折的11%～20%。在治療無移位或輕微移位肱骨內上髁骨折方面已達成共識，即通過適當固定及早期功能鍛煉都能達到良好治療效果。但在治療明顯移位的肱骨內上髁骨折方面以及內上髁骨折手術過程中是否前置尺神經存在爭議。我們通過不前置尺神經手術治療這類骨折37例，取得了良好手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組37例，男性22例，女性15例，發病年齡7～14歲，平均11.5歲。依照Watson-Jones分類，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型(合并肘關節脫位)4例，其中術前合并尺神經損傷癥狀2例。所有患者外翻應力試驗均陽性。

1.2 治療方法：所有患者傷后平均3.5d(7h～7d)手術。37例均采用肘關節內側入路，術中見肱骨內上髁骨折塊均因屈肌群牽拉向前向下移位，并可見骨折近端斷面上清晰的松質骨及骺軟骨，清除局部血腫，于骨折近端斷面處顯露尺神經0.5～1.0cm，確認神經走向，避免復位及克氏針內固定時損傷。屈肘并前臂旋前位，復位內上髁骨折塊，以2枚直徑為1.2～1.5mm克氏針固定，修復骨折塊周圍骨膜以提供尺神經軟組織床。術后長臂石膏固定維持屈肘90°并前臂旋前位4周，6～8周后去除克氏針。

1.3 評價標準：37例均獲隨訪18～48個月，平均26.2個月。隨訪時根據Bede評分[1]系統進行評價，并攝雙肘關節正側位片及雙上肢全長位片，分別觀測關節面傾斜度、肱骨遠端關節面寬度、內上髁距關節水平線的垂直距離以及觀察是否合并內上髁的解剖學變化如骨不連、纖維愈合、內上髁發育異常、內上髁高位或低位、尺神經溝異常及骨骺碎裂。Bede評分系統由一系列臨床參數和影像學參數組成，總分100分。臨床參數(70分)由外翻應力試驗(肘關節穩定 20分，肘關節不穩定無伴恐懼感 10分，肘關節不穩定伴恐懼感 0分)、肘關節屈伸活動度(正常 20分，受限<15° 10分，受限≥15° 0分)、疼痛(無 20分，用力時疼痛 10分，靜息時疼痛 0分)及神經并發癥(短暫的感覺異常 10分，永久的感覺異常 5分，客觀的神經卡壓征象 0分)4部分組成。影像學參數(30分)是根據肘關節正側位片及雙上肢全長位片，觀察是否合并骨不連(無 10分，存在無癥狀 5分，存在有癥狀0分)、肘外翻(前臂外翻角<10° 10分，10～15° 5分，>15° 0分)和內上髁發育異常(無 10分，存在無癥狀 5分，存在有癥狀 0分)。術后Bede評分90～100分為優；80～89分為良；70～79分為中；<70分為差。

2 結 果

37例隨訪時根據Bede評分系統評價，優34例，良2例，中1例，優良率97.3%。

2.1 臨床結果：所有患者肘關節穩定，無疼痛及神經并發癥。1例因多次手法整復失敗后手術治療，隨訪中肘關節前內方異位骨化并20°肘關節伸直受限；1例出現肘關節內側異位骨化并10°肘關節伸直受限；1例傷后7d手術，術后出現肘關節20°伸直受限；2例術前合并尺神經損害，術中有限顯露尺神經肉眼未發現異常，術后經神經營養藥物治療后尺神經功能均于術后3～4周完全恢復。隨訪患者無醫源性尺神經損傷。

2.2 放射學結果：全部患者骨性愈合，無前臂內外翻，解剖學變異2例(均合并肘關節異位骨化)分別合并肘關節20°、10°伸直受限。此2例異位骨化于內固定術后12個月左右行異位骨化去除及關節周圍軟組織松解術，術后3個月肘關節活動度恢復正常，至末次隨訪肘關節活動度正常且未再出現異位骨化。

3 討 論

3.1 內上髁骨折與肘關節穩定的關系：兒童內上髁是一個牽拉性骨骺，是前臂屈肌群及內側副韌帶的附著點，因此被認為是肘關節活動中維持內側穩定的重要結構。內上髁撕脫骨折發生于肘關節伸直或輕微屈曲時肘關節遭受外翻應力，這種損傷機制可引起單純前臂屈肌群或內側副韌帶結構的損傷。肘關節外翻應力試驗是肱骨內上髁骨折非常有用的診斷手段，也是重要的術后評價指標。本研究37例患者術前外翻應力試驗均陽性，術后外翻應力試驗均陰性。肘關節外翻應力試驗對判斷肘關節內側不穩非常有幫助，特別是合并肘關節脫位又復位的患者。即使未合并肘關節脫位患者，所有內上髁骨折移位體檢時均合并肘關節內側不穩。

3.2 切開復位內固定術的優勢：雖然部分肱骨內上髁骨折非手術治療取得良好效果，但隨訪中發現很多兒童并發影像學的骨不連和關節僵硬，而且骨不連可導致肘關節外翻不穩，肘內側疼痛及尺神經癥狀[2]。本研究37例明顯移位的肱骨內上髁骨折，均采用早期切開復位內固定治療，且術中僅顯露尺神經0.5～1.0cm，避免復位及克氏針內固定過程中損傷尺神經。隨訪結果顯示所有肘關節穩定，無疼痛運動能力恢復，優良率達97.3%。與文獻[3]報道結果大概一致。所以，我們主張使用該方法治療肱骨內上髁移位骨折。

3.3 尺神經是否前置：尺神經前置理論為尺神經提供全新軟組織床，避免突出內固定物、瘢痕組織和異位骨化對尺神經侵擾，據此國內外部分學者主張內上髁骨折手術固定時常規進行尺神經前置。但廣泛尺神經松解和前置尺神經會損害神經血運[4]。Sugawara等[5]報道在狗身上進行尺神經前置時，血流下降20%，如果尺神經松解過程中滋養血管受到損害，血流將下降55%以上。Ogata等[6]研究猴子尺神經滋養血管對尺神經功能影響中發現，尺神經滋養血管受損害后尺神經傳導速度明顯下降。Chen等[4]報道肱骨遠端骨折尺神經前置組術后尺神經炎發生率是非前置組的4倍。因此，本研究37例均未進行尺神經前置，對合并尺神經損傷的患者只是進行臨床隨訪而不是手術前置[7]。

我們提倡術中盡量避免進行尺神經前置，手術時僅進行尺神經有限顯露，避免對尺神經滋養血管破壞，同時修復尺神經周圍軟組織床，置尺神經于原來尺神經溝，減少尺神經溝周圍瘢痕形成及局部瘢痕對尺神經壓迫。本研究37例平均隨訪26.2個月，無1例出現尺神經癥狀；2例術前合并尺神經損害，術中有限顯露尺神經肉眼未發現異常，術后經神經營養藥物治療，尺神經功能均于術后3～4周完全恢復。

3.4 異位骨化與伸直受限的問題：本研究37例并發異位骨化2例，異位骨化分別位于肘前內側及內側。異位骨化是內上髁骨折的嚴重并發癥，常引起肘關節屈伸受限。本研究有3例出現肘關節伸直受限，受限范圍均不超過20°，其中2例合并異位骨化。此2例異位骨化于內固定術后12個月左右行異位骨化去除及關節周圍軟組織松解術，術后3個月肘關節活動度恢復正常，至末次隨訪肘關節活動度正常且未再出現異位骨化。我們認為肘關節伸直受限主要與創傷修復過程中組織增生、攣縮和機化粘連[8]及后期并發異位骨化有關，而與術后肘關節石膏固定時間關系不大。

因此，我們主張對明顯移位的肱骨內上髁骨折進行早期切開復位克氏針內固定，術中有限顯露尺神經，修復尺神經周圍軟組織床，并避免進行尺神經前置。

[1] BEDE WB,LEFEBVRE AR,ROSMAN MA.Fractures of the medial humeral epicondyle in children[J].Can J Surg,1975,18(2):137-142.

[2] PATEL NM，GANLEY TJ.Medial epicondyle fractures of the humerus:how to evaluate and when to operate[J].J Pediatr Orthop,2012,32(Suppl 1):S10-13.

[3] SMITH JT，MCFEELY ED，BAE DS，et al.Operative fixation of medial humeral epicondyle fracture nonunion in children[J].J Pediatr Orthop,2010,30(7):644-648.

[4] CHEN RC,HARRIS DJ,LEDUC S,et al.Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fractures?[J].J Orthop Trauma,2010,24(7):391-394.

[5] SUGAWARA M.Experimental and clinical studies of the vascularized anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1988,62(8):755-766.

[6] OGATA K,SHIMON S,OWEN J.Effects of compression and devascular isation on ulnar nerve function.A quantiative study of regional blood flow and nerve conduction in mokeys[J].J Hand Surg Br,1991,16(1):104-108.

[7] LOUAHEM DM,BOURELLE S,BUSCAYRET F,et,al.Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results.A report of 139 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(5):649-655.

[8] 岳軍,胡文清,許瓊芳，等.可調型矯形器在肘關節功能障礙中的應用[J].河北醫科大學學報，2011，32(1)：110-111.

(本文編輯：劉斯靜)

2013-07-16；

2013-08-19

戴章生(1973-)，男，福建南安人，福建醫科大學附屬第二醫院副主任醫師，醫學碩士，從事小兒骨科與關節外科疾病診治研究。

R683.41

B

1007-3205(2014)09-1062-03